Ауто

Общество с ограниченной ответственностью «Комос-МБ», расположенного по средствам сети Интернет на витрине: https://sales.mercedes-izhevsk.ru (далее по тексту — «Продавец»), предоставляет своим Клиентам возможность поиска интересующего их Товара, последующего оформления заказа с целью бронирования Товара в Автосалоне Продавца на определенный срок и далее его приобретения Клиентом в Автосалонах Продавца на нижеследующих условиях настоящих Правил:

1.ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

1.1. «Сайт» — Сайт Продавца, расположенный по адресу: https://sales.mercedes-izhevsk.ru/

1.2. «Клиент» — полностью дееспособное физическое лицо, достигшее возраста 18 лет, а равно эмансипированные несовершеннолетние лица, выразившее намерение приобрести Товар с помощью Сервиса Интернет-магазина на Сайте для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности и заключить с Продавцом Договор розничной купли-продажи Товара в т.ч. на условиях, содержащихся в настоящих Правилах.
1.3. «Заявка» — должным образом оформленный запрос Клиента на бронирование Товара на Сайте.
1.4. «Интернет-магазин» — сайт Продавца, расположенный по адресу https://sales.mercedes-izhevsk.ru, предназначенный для использования сервиса по бронированию автомобилей для Клиентов на определенный срок с целью дальнейшего заключения Сторонами договора розничной купли-продажи Товара.
1.5. «Акцепт» — полное и безоговорочное принятие Покупателем условий Правил путем осуществления оплаты в счет бронирования Товара для Клиента на определенный срок на Сайте. Денежные средства, оплаченные Клиентом в пользу Продавца при оформлении заявки на Сайте, признаются резервным платежом, обеспечивающим право требования Клиента к Продавцу заключить договор розничной купли-продажи Товара, в течение установленного срока бронирования Товара.
1.6. «Сервис по бронированию товара» — услуга, оказываемая Продавцом Клиенту по внесению Клиентом резервного платежа, обеспечивающего право требования Клиента к Продавцу заключить договор розничной купли-продажи Товара, в течение установленного срока бронирования Товара.
1.7. «Товар» — перечень автомобилей, представленных в Интернет-магазине.
1.8. «Авто в наличии» — информация о Товарах, размещенная в Интернет-магазине.
1.9. «В пути» — отдельные позиции из ассортиментного перечня автомобилей, которые на момент бронирования еще не поступили в продажу либо отсутствуют на складе поставщика, а также автомобили с пробегом не прошедшие предпродажную подготовку.
1.10. Товар со статусом «В наличии» — автомобиль, находящийся на складе дилера ООО «Комос-МБ».
1.11. Товар со статусом «В пути» — автомобиль, который поступит на склад дилера ООО «Комос-МБ» в течение срока, указанного при бронировании, при этом такой срок является не окончательным, а приблизительным.
1.12. Товары из раздела «Корпоративный парк» — Автомобиль с пробегом, который использовался в качестве демонстрационного либо подменного сотрудниками компании ООО «Комос-МБ».
1.13. Товар из раздела «Авто с пробегом» — Автомобиль с пробегом, ранее бывший в употреблении физическим либо юридическим лицом.

2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

2.1. Продавец осуществляет продажу Товаров через сервис Интернет-магазина Продавца на сайте https://sales.mercedes-izhevsk.ru/ любому Клиенту, оформившему Заказ на сайте на условиях настоящих Правил.
2.2. К правоотношениям Сторон в связи с пользованием Клиентами сервисом Интернет-магазина Продавца на сайте https://sales.mercedes-izhevsk.ru/ применяются положения главы 39 ГК РФ в части оказания отдельной услуги бронирования Товара.
2.3. Договор розничной купли-продажи Товара по смыслу § 2 Главы 30 Закона РФ «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 г. № 2300−1 между Продавцом и Клиентом (Покупателем) признается заключенным, а обязанность передачи Товара Покупателю наступившей, с момента подписания Сторонами единого документа – Договора купли-продажи автомототранспортного средства в письменной форме на бумажном носителе в месте нахождения Автосалона Продавца.
2.4. Все информационные материалы, представленные на Сайте Продавца, в отношении возможного к заказу Товара не являются публичной офертой Продавца по смыслу ст. 435 ГК РФ, ст. 437 ГК РФ носят исключительно справочный характер и не могут в полной мере передавать достоверную информацию об определенных свойствах и технических характеристиках Товара, включая цвета, размеры и формы. Сопровождающие Товар фотографии на Сайте являются простыми иллюстрациями к нему и могут отличаться от фактического внешнего вида Товара.
2.5. Цены, указанные на сайте Продавца, могут отличаться от цен, действующих в Автосалонах Продавца, в связи с регулярным автоматизированным обновлением цен, номенклатуры, наличия Товара в Автосалонах Продавца на сайте Продавца и вероятностью технических сбоев (временных разрывов) при выгрузке вышеуказанной информации на сайт Продавца из автоматизированной системы бухгалтерского учета Организации Продавца. При этом цена Товара, подлежащая уплате Покупателем Продавцу за Товар заказа, определяется на основании розничной цены товара, действующей в Автосалонах Продавца в момент заключения Сторонами договора купли-продажи Товара.
2.6. В случае возникновения у Клиента вопросов, касающихся розничной стоимости, свойств и характеристик, наличия Товара, перед оформлением Заказа необходимо обратиться за консультацией по многоканальному телефону Продавца либо уточнить интересующую информацию в Автосалонах Продавца.
2.7. Пользуясь сервисом Интернет-магазина Продавца на сайте https://sales.mercedes-izhevsk.ru/ Клиенты (Пользователи) выражают свое безусловное согласие с настоящими Правилами путем присоединения к предложенным Правилам в целом по смыслу ч. 1 ст. 428 ГК РФ, в связи с чем Клиенту, заинтересованному в покупке товара через сервис интернет-магазина Продавца на сайте https://sales.mercedes-izhevsk.ru/ настоятельно рекомендуется внимательно ознакомиться с условиями настоящих Правил, и в случае несогласия с каким-либо из условий настоящих Правил, предлагается отказаться от дальнейшей покупки Товаров через сервис Интернет-магазина Продавца на сайте https://sales.mercedes-izhevsk.ru/.
2.8. Продавец вправе в любое время без уведомления Пользователя (Клиента) изменить условия настоящих Правил. Действующая редакция Правил размещена на сайте https://sales.mercedes-izhevsk.ru/.
2.9. Срок действия Правил в отношении конкретных, отдельных позиций Товара из ассортиментного перечня Товара, представленного на Сайте Продавца в любом случае ограничен сроком наличия соответствующих позиций на складе Продавца и иными условиями настоящих Правил.
2.10. Все сведения, предоставленные Клиентом в связи с оказанием услуги должны быть достоверными. Клиент отвечает за правильность, достоверность и полноту передаваемых им Продавцу документов, сведений и иной информации.
2.11. При использовании недостоверных и/или неполных документов, сведений и иной информации, полученных от Клиента, Продавец не несет ответственности за негативные последствия, вызванные его действиями на основании предоставленных недостоверных и/или неполных документов, сведений и иной информации.
2.12. Вся текстовая информация и графические изображения, размещенные на интернет-сайте https://sales.mercedes-izhevsk.ru/ , являются интеллектуальной собственностью Продавца и/или его поставщиков и производителей Товара. Использование материалов Сайта без согласия правообладателей не допускается. При цитировании материалов Сайта, включая охраняемые авторские произведения, ссылка на Сайт обязательна. Покупатель предупрежден о том, что Продавец не несет ответственности за посещение и использование им внешних ресурсов, ссылки на которые могут содержаться на сайте.
2.13. Использование любой текстовой информации, а равно графических изображений, размещённых на сайте, без предварительного письменного согласия их правообладателя, является правонарушением предусмотренным ст.14.10 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.
2.14. За нарушение авторских и смежных прав также предусмотрена уголовная ответственность согласно ст.146 Уголовного кодекса Российской Федерации.

3. УСЛУГА ПО БРОНИРОВАНИЮ ТОВАРА

3.1. Предметом правоотношений Сторон является оказание Продавцом услуги Клиенту по дистанционному бронированию товара, опубликованного на Сайте Продавца, а Покупатель обязуется ознакомиться с товаром и имеет право воспользоваться данной услугой.
3.2. Комплекс совершаемых Продавцом действий в рамках оказания услуги составляет:
3.2.1. Предоставление Клиенту возможности выбора интересующего Товара на Сайте с целью бронирования на определенный срок с последующим заключением договора розничной купли-продажи Товара с Продавцом в письменной форме на бумажном носителе в месте нахождения Автосалона Продавца.
3.2.2. предоставление Клиенту возможности оформить заявку на бронирование выбранного Товара с целью дальнейшего заключения договора розничной купли-продажи Товара.
3.2.3. представление возможности произвести акцепт услуг Продавца на условиях настоящих Правил.
3.3. Бронирование Товара производится Продавцом исключительно после перечисления Клиентом денежных средств, в размере, указанном на сайте для каждого отдельного товара при оформлении Клиентом заявки. Факт оплаты позволяет Продавцу осуществить бронирование Товара на срок до 5 (пяти) дней, если не достигнуты иные договоренности с продавцом.
3.4. Условия оказания услуги Продавцом:
3.4.1. Бронь Товара действует в течение 5 (пяти) дней, в течение которых Клиент обязуется прибыть в Автосалон Продавца для заключения договора розничной купли-продажи Товара.
3.4.2. Услуга Продавца по бронированию Товара признается оказанной с момента получения Клиентом уведомления от Продавца о готовности Товара к передаче Покупателю в месте нахождения Товара с указанием адреса нахождения Автосалона, идентификационных технических характеристик Товара, путем направления Покупателю электронного сообщения на e-mail Покупателя, указанный при оформлении заявки на Сайте Продавца.
3.4.3. Покупатель соглашается с тем, что по истечении срока действия брони и при условии не заключения договора купли-продажи Товара с Покупателем по независящим от Продавца причинам, Продавец имеет право аннулировать бронь в одностороннем порядке и выставить Товар на продажу без дополнительного уведомления Клиента.
3.4.4. Забронированный Товар может быть оформлен только на Покупателя.
3.4.5. Покупатель заверяет и подтверждает, что имеет в данный момент и на момент заключения договора купли-продажи действующее удостоверение личности, является дееспособным гражданином для заключения гражданско-правовых сделок. В случае если Клиент является нерезидентом РФ обязательно наличие действительного удостоверения личности иностранного государства с правом законного пребывания на территории РФ.
3.4.6. Покупатель предупрежден, что для заключения договора купли-продажи в салоне Продавца, он должен иметь при себе удостоверение личности (документ, удостоверяющий личность).
3.4.7. Покупатель проинформирован, что платеж, внесенный через сайт https://sales.mercedes-izhevsk.ru/, может быть зачтен Продавцом в счет стоимости автомобиля в случае заключения Клиентом (Покупателем) Договора купли-продажи забронированного Товара в соответствии с настоящими Правилами.

4. ЗАПОЛНЕНИЕ ФОРМЫ БРОНИРОВАНИЯ НА САЙТЕ ПРОДАВЦА

4.1. Для возможности оформления Заявок на сайте Продавца, Клиент самостоятельно заполняет форму бронирования и соглашается с условиями настоящих Правил.
4.2. При заполнении формы на Сайте Клиент предоставляет в обязательном порядке информацию о себе: Ф.И.О., адрес электронной почты, телефонный номер, иные сведения указываются на усмотрение Покупателя.
4.3. Продавец не несет ответственность за точность и правильность информации, предоставляемой Клиентом при заполнении формы на Сайте и/или оформлении Заказа.
4.4. Покупатель несет полную ответственность за предоставление неверных сведений при оформлении заявки на Сайте, повлекшее за собой невозможность надлежащего исполнения Продавцом своих обязательств перед Покупателем.
4.5. Заполняя форму на Сайте, Клиент соглашается с получением сообщений, направляемых на адрес электронной почты и номер телефона, указанный при бронировании транспортного средства.

5. СЕРВИС БРОНИРОВАНИЯ НОВЫХ ТОВАРОВ

5.1. При внесении Клиентом суммы аванса за товар, продажа которого осуществляется через Сайт, на сумму 30000 рублей, товар может быть забронирован на имя Клиента на срок до 5 дней. Сумма, указанная при бронировании транспортного средства, не является окончательной независимо от внесения аванса Клиентом. Если сделка купли-продажи нового транспортного средства, Заказ на покупку которого оформлен Клиентом на Сайте, не будет заключена в срок, на который такое транспортное средство было забронировано на имя Клиента в соответствии с его Заказом и настоящими Условиями, Продавец вправе аннулировать заказ в одностороннем порядке если не достигнуто иных договоренностей покупателя с продавцом. Если Клиент внёс аванс, Продавец возвращает Клиенту оплаченную за Заказ сумму на банковскую карту, с которой был осуществлен платеж, путем написания письменного заявления на возврат платежных средств.

6. СЕРВИС БРОНИРОВАНИЯ ТОВАРОВ СО СТАТУСОМ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ЗАКАЗА – «ПРЕДЗАКАЗ» И «В ПУТИ»

6.1. Продавцом на Сайте могут быть предложены услуги по бронированию Товаров, еще не поступивших в продажу и не находящиеся на складе Продавца, цена и срок поступления в продажу которых являются предварительными. Указанные Товары оформляются в отдельный предварительный заказ (далее по тексту – «В пути»). Оформление автомобиля «В пути» не означает заключения между Продавцом и Клиентом сделки купли-продажи, а равно согласования существенных условий такой сделки (договора) и не влечет возникновения у Продавца обязанности передать Товар по предварительной цене и в сроки, указанные на Сайте.
6.2. В отношении Товара, который доступен для оформления в статусе «В пути», срок поступления Товара в продажу оговаривается с Продавцом индивидуально, который может быть изменен на основании информации от производителя либо поставщика данного Товара.
6.3. Указанная на Сайте цена на Товар в статусе «В пути», доступный для заказа, не является окончательной. В случае изменения цены производителем, продавцом или поставщиком Продавца, Продавец вправе изменить цену, в том числе в уже оформленных заказах.
6.4. В случае изменения цены на Товар в статусе «В пути» Клиенту по электронному адресу, а также телефону, указанному при заполнении формы на Сайте, направляется предложение приобрести Товар по новой цене. Клиент вправе согласиться с условиями Заказа на Товар по новой цене, либо отказаться от оформления Заказа путём направления электронного обращения на почту Продавца mb@komos-auto.ru (в течение пяти календарных дней с даты получения от Продавца предложения о приобретении Товара, указанного в заказе, по новой цене).
6.5. В случае отказа Клиента от оформления Заказа на Товар по новой цене, при условии, что заказ был предварительно оплачен, по письменному заявлению Клиента денежные средства должны быть возвращены Продавцом, тем способом, которым изначально была произведена предварительная оплата.
6.6. Если по не зависящим от Продавца обстоятельствам выпуск Товара в продажу производителем или продавцом отменяется, прекращается либо откладывается на неопределенный срок, Продавец в одностороннем порядке аннулирует заказы на такой Товар. При этом денежные средства, перечисленные Клиентами в счёт оплаты Товаров в заказах, по письменному заявлению Клиента должны быть возвращены.

7. ПРИОБРЕТЕНИЕ ТОВАРОВ ИЗ РАЗДЕЛА «АВТО С ПРОБЕГОМ»

7.1. По средствам Интернет-магазина Продавца на сайте https://sales.mercedes-izhevsk.ru/ предлагается к приобретению Товар для бронирования из раздела «Авто с пробегом» на следующих условиях:
7.1.1. При приобретении забронированного Товара из раздела «Авто с пробегом» Покупатель не имеет права предъявлять Продавцу требования по качеству товара, связанные с тем, что товар не является новым, а также в отношении недостатков, которые могли быть выявлены при осмотре товара при его приемке.
7.1.2. Покупатель обязуется принять вышеуказанный Товар в состоянии «как оно есть на момент передачи».
7.1.3. Продавец не предоставляет гарантии на вышеуказанный Товар (гарантийный срок Изготовителем не установлен). Покупателем принято во внимание и признается, что оставшийся гарантийный срок автомобиля, установленный производителем, определяется продавцом на основании информации от предыдущего собственника автомобиля и сведений, содержащихся в сервисной книжке (и/или гарантийном талоне), а также из показаний одометра о пробеге передаваемого автомобиля, за достоверность которых продавец не отвечает, в связи с чем, покупатель принимает на себя риски возможных отказов сервисных центров официальных дилеров конкретной модели автомобиля в проведении гарантийного ремонта и исключает по этим основаниям предъявление претензий к продавцу.
7.1.4. Продавец ни при каких условиях не отвечает за естественный износ любых деталей и узлов приобретаемого после бронирования Товара на вышеуказанных условиях, в частности: катализаторы, тормозные колодки, барабаны, диски, накладки, выжимные подшипники сцепления, нажимные и ведомые диски сцепления, шины, щетки и резиновые полотна стеклоочистителей, ремни привода вспомогательных агрегатов, ремни ГРМ и поликлиновые ремни, внутренняя/внешняя отделка, недостатки лакокрасочного покрытия (трещины, сколы, отслоения, пятна, иное), молдинги, уплотняющие элементы кузова, чехлы сидений и подголовников, покрытия пола, свечи зажигания, коррозия выхлопных труб и глушителей, предохранители, лампы, амортизаторы и амортизаторные стойки подвески, сколы и трещины зеркал и другие аналогичные недостатки.
7.1.5. Продавец освобождается от ответственности за недостатки приобретаемого на вышеуказанных условиях Товара, в том числе, в случае, если:
— Покупатель не принял соответствующих мер при срабатывании световой и/или звуковой предупредительной сигнализации;
— Автомобиль использовался не для личного пользования Покупателя;
— на Автомобиль установлены детали или аксессуары, не входящие в оригинальное оснащение при его продаже;
— Покупателем не выполнялись рекомендации по эксплуатации, уходу и техническому обслуживанию, приведенные в Руководстве по эксплуатации, или регулярные проверки;
— Покупатель не заявил сразу о дефекте, замеченном при приобретении Автомобиля, или о дефекте, выявленном позднее, и не обратился незамедлительно к Продавцу для предъявления (и, при необходимости – устранения) обнаруженного дефекта;
— Покупатель использовал смазочные материалы, топливо или другие технические жидкости, не указанные в Руководстве по эксплуатации, либо ненадлежащего качества или применял не рекомендованные изготовителем присадки к топливу, моторному маслу или другим эксплуатационным жидкостям;
— Повреждение вызвано внешним механическим и/или химическим воздействием, в том числе – природным или техногенным;
— Автомобиль получил значительные повреждения в ДТП или вследствие износа (эксплуатации);
— Пробег, показываемый одометром, был изменен, либо действительный пробег Автомобиля не может быть определен однозначно и/или идентификационный номер был изменен или удален.

8. ЦЕНА ТОВАРА

8.1. Цена на каждую позицию Товара отображена в «Авто в наличии» и «Авто с пробегом» Интернет-магазина https://sales.mercedes-izhevsk.ru/
8.2. Цены на любые позиции Товара могут быть изменены Продавцом в одностороннем порядке без уведомления Покупателя. В случае изменения цены на заказанные позиции Товара, Продавец обязуется проинформировать Покупателя о таком изменении. Покупатель вправе подтвердить либо аннулировать Заказ. В случае отсутствия связи с Покупателем Заказ считается аннулированным в течение 5 календарных дней с момента оформления.

9. ОПЛАТА ТОВАРА

9.1. Оплата за услуги бронирования товаров производится Банковскими картами VISA, Master Card, Maestro, МИР, а также путем безналичного перевода денежных средств с использованием системы Сбербанк Онлайн.
9.2. Размер резервного платежа устанавливается на каждую категорию товара индивидуально и отображается в личном кабинете интернет-магазина либо при оформлении Клиентом заявки без регистрации на Сайте Продавца
9.3. Оплата банковской картой предполагает выполнение следующих действий:
9.3.1. Покупатель на сайте https://sales.mercedes-izhevsk.ru/ выбирает Товар для дистанционного бронирования;
9.3.2. Подтверждает своё действие согласием с настоящими Правилами нажатием на кнопку «Отправить заказ»;
9.3.3. Далее Покупатель перенаправляется на защищенную страницу сайта банка ПАО «Сбербанк», где необходимо ввести данные банковской карты для совершения платежа. Все данные, введенные Покупателем на странице защищены в соответствии с требованиями стандарта безопасности PCI DSS и не передаются Продавцу, Продавец не получает никаких конфиденциальных сведений о банковской карте Покупателя.
9.3.4. Сразу после совершения платежа Покупатель будет перенаправлен обратно на сайт Продавца. Информация о совершенном платеже может идти до Продавца от 5 секунд до нескольких минут в зависимости от скорости обработки транзакции участниками Международных Платежных Систем. Обработка платежей осуществляется ПАО «Сбербанк».
9.4. При проведении операции по оплате услуги денежные средства зачисляются без взимания комиссии в режиме реального времени. Все комиссии за проведение платежей полностью оплачиваются Продавцом.
9.5. Все расчёты с использованием банковской карты, производятся в рублях Российской Федерации.
9.6. Продавец не хранит и не обрабатывает данные банковских карт Покупателей, в том числе сбор и хранение.
9.7. Покупатель гарантирует, что он является держателем банковской карты, осознанно, корректно и полностью вводит все требуемые реквизиты банковской карты.

10. ПОРЯДОК ВОЗВРАТА СРЕДСТВ

10.1. Возврат денежных средств оплаченных за услуги бронирования товаров возможен при отказе от заключения договора купли-продажи забронированного автомобиля Покупателем.
10.2. Возврат денежных средств осуществляется только на банковскую карту, с которой была произведена оплата услуги бронирования.
10.3. В случае если срок бронирования, указанный при оформлении платежа, истек, а оплата автомобиля не была произведена полностью, Продавец оставляет за собой право в одностороннем порядке осуществить возврат денежных средств на банковскую карту, с которой была произведена оплата услуги бронирования. В этом случае бронь на автомобиль снимается, и автомобиль поступает в открытую продажу.
10.4. Клиент проинформирован о том, что, количество Товара ограниченно, в случае, если данный клиент не будет является первым клиентом, успевшим забронировать Товар, то Договор купли-продажи заключен быть не может и в этом случае не заключается и Продавец вправе предложить Клиенту схожий Товар.

11. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН.

11.1. Продавец обязуется:
11.1.1. Не разглашать любую частную информацию Покупателя и не предоставлять доступ к этой информации третьим лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ.
11.1.2. Продавец оставляет за собой право невыполнение Заказа в случае возникновения форс-мажорных ситуаций.
11.1.3. Продавец оставляет за собой право изменять условия настоящих Правил в одностороннем порядке.
11.1.4. Продавец не несет ответственности за последствия, которые могут наступить из-за ненадлежащего использования Товара Покупателем.
11.1.5. Операции по банковским картам совершаются держателем карты либо лицом, уполномоченным на основании доверенности, оформленной в соответствии с законодательством РФ. Во избежание случаев различного рода неправомерного использования банковских карт при оплате, все Заказы, оформленные на Сайте и предоплаченные банковской картой, проверяются Продавцом. В случае выявления нарушений использования банковских карт, а равно получения информации и совершении мошеннических действий с банковскими картами Продавец оставляет за собой право без объяснения причины аннулировать Заказ. Стоимость Заказа возвращается на банковскую карту владельца, с которой произведена оплата.
11.2. Клиент (Покупатель) обязуется:
11.2.1. Предоставлять Продавцу достоверные сведения необходимые для успешного выполнения Заказа.
11.2.2. До момента акцепта ознакомиться с содержанием условий настоящих Правил.
11.2.3. Клиент обязуется не использовать заказанный Товар в предпринимательских целях.
11.3. Право собственности на Товар, оформленный в рамках Сервиса на бронирования Товара, а также риск его случайной гибели или повреждения переходят к Покупателю с момента передачи от Продавца к Покупателю Товара по акту приема-передачи в соответствии с заключенным на бумажном носителе Договора купли-продажи автомототранспортного средства с Продавцом.

12. СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

12.1. Клиент (Покупатель) выражает свое согласие ООО «Комос-МБ», а также лицам, уполномоченным ООО «Комос-МБ», на использование персональных данных Клиента (Покупателя).
12.2. Клиент (Покупатель) выражает согласие и разрешает ООО «Комос-МБ» обрабатывать персональные данные Клиента (Покупателя) и его представителей, а именно (фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, почтовый адрес; номер домашнего, рабочего и мобильного телефона, адрес электронной почты) с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), в том числе передачу на территории Российской Федерации и трансграничную передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также передачу их третьим лицам с целью дальнейшей аналогичной обработки для предоставления услуг по покупке Товаров, путем осуществления прямых контактов с Покупателем или его представителями с помощью различных средств связи, включая, но, не ограничиваясь: почтовая рассылка, электронная почта, телефон, факсимильная связь, сеть Интернет.
12.3. Клиент (Покупатель) выражает свое согласие на использование ООО «Комос-МБ» персональных данных Клиента (Покупателя) с целью его уведомления о рекламных кампаниях, акциях и иных мероприятиях, проводимых ООО «Комос-МБ».
Данное Клиентом ( Покупателем) Согласие на обработку его персональных данных является бессрочным и может быть отозвано посредством направления Клиентом (Покупателем) письменного заявления в адрес ООО «Комос-МБ»: адрес 426030, г.Ижевск, ул. Славянское шоссе, 0/18
12.4. Клиент (Покупатель) подтверждает и гарантирует полноту и достоверность контактных данных, а также наличие у Клиента (Покупателя) права давать согласие на обработку персональных данных в отношении и с использованием указанных номеров телефонов, факсов, адресов и адресов электронной почты.
12.5. Клиент (Покупатель) принимает на себя ответственность в полном объеме за нарушения в области обработки персональных данных, если будет установлено, что он не имел прав давать согласие на направление информации.

13. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

13.1. Права и обязанности, вытекающие из настоящих Правил, не могут быть переданы третьим лицам без письменного согласия другой стороны.
13.2. Передача информации и данных о Клиенте, заполняемых при оплате, осуществляется Клиентом с помощью безопасного соединения.
13.3. Ответственность Продавца перед Клиентом по настоящим Правилам ограничивается суммой денежных средств, зачисленных с использованием сервиса оплаты банковской картой за бронирование автомобиля.
13.4. Продавец не несет ответственности за ущерб, причиненный Клиенту вследствие ненадлежащего использования Клиентом либо третьими лицами Товаров, заказанных на Сайте.
13.5. Продавец вправе переуступать либо каким-либо иным способом передавать свои права и обязанности, вытекающие из его отношений с Клиентом, третьим лицам.
13.6. Споры сторон, возникшие в связи с выполнением условий настоящих Правил, разрешаются в ходе взаимных консультаций и переговоров.
13.7. В случае не достижения сторонами взаимного согласия, споры между ними разрешаются в соответствии с действующим законодательством.

14. РЕКВИЗИТЫ ООО «КОМОС-МБ»

ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «КОМОС-МБ»

Юр адрес:426008, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 381, каб. 21

Факт адрес: 426030, г.Ижевск, ул. Славянское шоссе, 0/18

Телефон: (3412) 70-00-77

Саржевский В.О., Мельниченко В.Я., Тюрин В.П.

НЕФРОТОКСИЧНОСТЬ ВЫСОКОДОЗНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ С АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ КОСТНОГО МОЗГА (ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК) ПРИ ГЕМОБЛАСТОЗАХ

НЕФРОТОКСИЧНОСТЬ ВЫСОКОДОЗНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ С АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ КОСТНОГО МОЗГА (ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК) ПРИ ГЕМОБЛАСТОЗАХ

Саржевский В.О., Мельниченко В.Я., Тюрин В.П. УДК: 616.15-089.819.843:615.28

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова

Резюме

В обзоре представлены современные данные, касающиеся нефротоксичности высокодозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией костного мозга (периферических стволовых клеток) у больных гемобластозами. Дана подробная информация о методах исследования, используемых для оценки нефротоксичности, представлены патогенетические и клинические особенности нефрологических осложнений на всех этапах проведения трансплантации (ранняя нефротоксичность) и в более поздние сроки после окончания лечения (поздняя нефротоксичность). Приведены подходы к профилактике и лечению нефротоксичности у данной категории больных.

Ключевые слова: высокодозная химиотерапия, аутологичная трансплантация костного мозга, нефротоксичность.

Sarzhevskiy V.O., Melnichenko V.Y., Tyurin V.P.

Keywords: high dose chemotherapy, autologous hematopoietic transplantation, renal complication.

Введение

Большинство успехов современной онкогематологии связано с бурным развитием в течение последних трех десятилетий метода высокодозной химиотерапии (ВХТ) с трансплантацией костного мозга или периферических стволовых клеток. Эскалация доз химиопрепаратов обеспечивает максимальный противоопухолевый эффект, но неизбежно вызывает ряд осложнений, основным из которых является миелоаблация. Кроме миелоаблации, требующей собственно пересадки костного мозга или периферических стволовых клеток, в процессе лечения на первый план могут выходить изменения различных внутренних органов и систем. Наиболее клинически значимыми являются изменения со стороны пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой и моче-выделительной систем. Патология мочевыделительной системы и (в частности, почек) может приводить к серьезному ухудшению состояния больного, требовать проведения дорогостоящего лечения, а в ряде случаев служить причиной летального исхода. В этой связи профилактика, своевременная диагностика и адекватное лечение нефротоксичности при ВХТ с трансплантацией костного мозга или периферических стволовых клеток приобретает особое значение.

Методы исследования нефротоксичности ВХТ с аутологичной трансплантацией костного мозга (периферических стволовых клеток)

Методы исследования нефротоксичности ВХТ и аутологичной трансплантации костного мозга (периферических стволовых клеток) (ауто-ТСКК) в целом не отличаются от таковых, используемых в рутинной терапевтической или нефрологической практике, но

имеется ряд особенностей. Во-первых, для диагностики нефрологических изменений, выявляющихся непосредственно в период проведения и ранние строки после трансплантации, используется ограниченный потенциал доступных методов исследований. Так, например, тяжелая тромбоцитопения исключает проведение биопсии почки с последующим гистологическим исследованием. Во-вторых, спектр выявляемых нарушений достаточно ограничен и специфичен, что в ряде случаев требует особой квалификации специалиста функциональной диагностики или морфолога для выявления «тонких» особенностей имеющихся патологических изменений.

Лабораторные методы

Лабораторные методы диагностики нефротоксичности — это главным образом анализ мочи и биохимическое исследование крови.

Анализ мочи. Исследование мочи для оценки нефротоксичности ВХТ и ауто-ТСКК чаще всего включает: общий анализ мочи, бактериологические и вирусологические исследования мочи.

В общем анализе мочи при микроскопии мочевого осадка часто наблюдают протеинурию, гематурию, ге-моглобинурию, лейкоцитурию и бактериурию. У пациентов с множественной миеломой протеинурия может определяться и до проведения трансплантации. Гематурия в большинстве случаев — не признак поражения гломе-рулярного аппарата, а проявление геморрагического синдрома на фоне глубокой тромбоцитопении или симптом геморрагического цистита. Гемоглобинурия появляется при инфузии размороженного костного мозга или концентрата периферических стволовых клеток за счет наличия во вводимом растворе значимого количества

разрушенных эритроцитов. Лейкоцитурия и бактериурия

— проявления инфекции мочевыводящей системы.

Бактериологические и вирусологические исследования мочи очень важны в плане коррекции эмпирической антибактериальной терапии, которая назначается подавляющему большинству пациентов в периоде миело-токсического агранулоцитоза (состояние, при котором уровень нейтрофилов составляет менее 0,5 х 109/л).

Биохимическое исследование крови. Для оценки не-фротоксичности используются традиционные параметры биохимического исследования: креатинин, мочевина, мочевая кислота и электролиты. Исследуемые параметры оцениваются в совокупности с клиническими данными. Следует иметь ввиду, что изолированное повышение мочевой кислоты может являться следствием лизиса опухолевых клеток, а изменение концентрации электролитов плазмы часто связано с внепеченочными факторами в период трансплантации.

В большинстве случаев необходимо иметь информацию о скорости клубочковой фильтрации, что важно в плане назначения медикаментов, потенциально обладающих нефротоксичным действием. Традиционная проба Реберга для вычисления скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу креатинина в настоящее время практически не используется. Расчётные методы оценки СКФ (формулы Кокрофта-Голта, MDRD (Modification of Diet in Renal Disaese), Шварца (у детей)) в настоящее время предпочитаются большинством клиницистов .

Для исследовательских целей могут использоваться более трудоемкие и дорогостоящие методики оценки СКФ. К таковым относится классический метод определения клиренса инулина, требующий внутривенной инфузии препарата и сбора мочи за определенные промежутки времени , а также вычисление мочевого клиренса экзогенных радиоактивных меток (51Cr-EDTA, 99mTc-DTPA) .

Инструментальные методы исследования почек и мочевыделительной системы

Инструментальные исследования почек (УЗИ, КТ, МРТ) могут использоваться на этапе отбора больных для трансплантации с целью исключения патологических состояний, которые могут ухудшать состояние пациента в период предстоящей госпитализации. Например, мочекаменная болезнь может явиться причиной гематурии на фоне тяжелой тромбоцитопении, а поликистоз почек

— причиной мочевой инфекции.

Эти же исследования часто выполняются для уточнения генеза острой почечной недостаточности, которая может развиваться на различных этапах трансплантации. Известны случаи постренальной острой почечной недостаточности, резвившейся на фоне тромбоцитопении с геморрагическим синдромом в виде макрогематурии и тампонадой мочевого пузыря.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Инструментальные методы также позволяют диагностировать другие осложнения трансплантации, в рамках которых также выявляются и нарушения функции

почек. Так при веноокклюзионной болезни печени, в тяжелых случаях сопровождающейся острой почечной недостаточностью, при УЗИ выявляются гепатомегалия и асцит.

Гистологические исследования

Ввиду того, что в раннем послетрансплантационном периоде имеет место тяжелая тромбоцитопения, биопсия почки для оценки ранней нефротоксичности не используется. В доступной литературе встречаются описания немногочисленных клинических случаев умерших после проведения ауто-ТСКК, когда выполнялось гистологическое исследование почек. Так у пациента, умершего через 3 суток после аутологичной трансплантации костного мозга, исследователи обнаружили значительное расширение почечных канальцев, заполненных преципитатами разрушенных эритроцитов . В этой же работе при гистологическом исследовании аутопсийного материала двух больных, умерших на 8 и 20 дни после трансплантации, выявили некроз почечных канальцев, а также преципитаты лизированных эритроцитов. Не исключено, что найденные изменения могли быть связаны с токсическим действием на почки реинфузии аутологичного костного мозга.

Ранняя нефротоксичность

Термин «ранняя нефротоксичность» обычно подразумевает изменения, выявляемые в период проведения ВХТ и ауто-ТСКК и в ближайшие сроки после трансплантации. Нефротоксичность, определяемая спустя 100 дней после проведения ТСКК (Д+100), обычно рассматривается как поздняя. Некоторые авторы используют термин «острая почечная недостаточность», подразумевающий повышение уровня креатинина сыворотки более чем в 2 раза или снижение СКФ > 50% в сравнении с показателями, определяемыми до трансплантации. Может также использоваться шкала по степеням нефротоксичности (табл. 1).

Частота возникновения ранней нефротоксичности ВХТ и ауто-ТСКК довольно высока. В одном из первых исследований по данной теме , включавшем 272 пациента, получивших аллогенные и аутологичные ТСКК, частота острой почечной недостаточности при ауто-ТСКК составила 53%. В группе из 25 больных, которым была проведена ауто-ТСКК , 1-3 степени почечной недостаточности выявляли у 52% больных, тяжелую почечную недостаточность (степени 2,3) — у 32 %.

В патогенетическом плане важны следующие факторы: наличие предшествующих заболеваний почек, токсичность режима кондиционирования, синдром лизиса опухоли, токсичность инфузии костного мозга или периферических стволовых клеток (ПСКК), инфекционные осложнения, использование антибиотиков, противогрибковых и противовирусных препаратов в период возникновения инфекционных осложнений, веноокклюзионная болезнь печени.

Саржевский В.О., Мельниченко В.Я., Тюрин В.П.

НЕФРОТОКСИЧНОСТЬ ВЫСОКОДОЗНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ С АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ КОСТНОГО МОЗГА (ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК) ПРИ ГЕМОБЛАСТОЗАХ

Табл. 1. Степени ранней нефротоксичности ВХТ и ауто-ТСКК

Степень нефротоксичности Соответствующие изменения функции почек

0 Нормальная функция почек или снижение клиренса креатинина менее чем на 25% по сравнению с исходным (до ТСКК) показателем

I Повышение уровня креатинина сыворотки не более чем в 2 раза по сравнению с исходным (то ТСКК) или снижение клиренса более чем на 25%

II Повышение уровня креатинина сыворотки более чем в 2 раза по сравнению с исходным (то ТСКК) при отсутствии необходимости в диализе

III Повышение уровня креатинина сыворотки более чем в 2 раза по сравнению с исходным (то ТСКК) и необходимость в диализе

Наличие предшествующих заболеваний почек

Заболевания почек, сопровождающиеся серьезными нарушениями их функции (уровень креатинина более 250 мкмоль/л), являются противопоказанием для проведения трансплантации ввиду того, что каждый из этапов ТСКК потенциально связан с нефротоксическим действием и может сопровождаться серьезными (порой фатальными) осложнениями. Исключение составляют пациенты с множественной миеломой, заболеванием, нередко дебютирующим с почечной недостаточности. ВХТ алкераном и ауто-ТСКК являются самым эффективным методом лечения больных множественной миеломой в возрасте до 70 лет и используются даже тогда, когда пациенты нуждаются в проведении диализа. После трансплантации приблизительно у трети больных отмечается улучшение функции почек , а некоторые пациенты могут быть сняты с диализа.

Нефротоксичность режима кондиционирования

Режим кондиционирования — курс химиотерапии, который при проведении аутологичной трансплантации костного мозга вызывает миелоаблацию (потенциально необратимую аплазию костного мозга), включает, как правило, несколько цитостатиков в высоких дозировках. В монорежиме используется только мельфалан в дозах от 140 до 220 мг/м2 (при множественной миеломе).

В составе кондиционирования может использоваться облучение зон, в проекции которых находится костный мозг (или выполняется тотальное облучение тела), что позволяет увеличивать противоопухолевый потенциал режима и оказывать более выраженный миелоаблатив-ный эффект.

Ряд химиопрепаратов, входящих в режимы кондиционирования ауто-ТСКК, не обладают нефротоксическим действием . К таковым относятся: бусульфан (режим Ви-СТХ) , митоксантрон и идаубицин (цитостатики в режимах кондиционирования при острых лейкозах). Большинство же химиопрепаратов, использующихся при ауто-ТСКК, потенциально нефротоксичны и их доза нуждается в коррекции в зависимости от показателя СКФ . Так режим ВЕАМ (наиболее часто используется для кондиционирования при злокачественных лимфомах) включает четыре цитостатических препарата, три из которых (кармустин, цитарабин и мельфалан) могут оказывать нефротоксическое действие. Кармустин не вводится,

если СКФ менее 60 мл/мин, доза цитарабина при такой СКФ снижается на 50%, а мельфалана на 25%.

На практике, ввиду того, что у большинства пациентов, направляемых на ВХТ и ауто-ТСКК, определяется нормальная функция почек, дозы цитостатиков в режимах кондиционирования редуцируются достаточно редко.

У пациентов с множественной миеломой и сниженным показателем СКФ доза мельфалана как правило также не снижается, так как эффективное воздействие цитостатика на опухолевую клетку, явившуюся причиной нефропатии при миеломе, является определяющим в сравнении с риском возможной нефротоксичности.

Синдром лизиса опухоли

Синдром лизиса опухоли — грозное осложнение, возникающее вследствие относительно быстрой гибели клеток химиочувствительной злокачественной опухоли на фоне или после проведения химиотерапии. Патогенез осложнения обусловлен быстрым увеличением содержания в крови внутриклеточных продуктов распада, в частности ксантина, мочевой кислоты и фосфатов. Преципитация указанных веществ в канальцах почечных не-фронов приводит к острой почечной недостаточности.

Ввиду того, что у большинства пациентов, поступающих в отделения трансплантации костного мозга, заболевание находится в фазе полной или частичной ремиссии (т.е. опухолевая масса относительно мала) синдром лизиса опухоли при ВХТ и ауто-ТСКК — явление редкое (1 на 400 случаев) .

Нефротоксичность инфузии костного мозга или периферических стволовых клеток (ПСКК)

После проведения курса ВХТ (кондиционирования) с целью восстановления костномозгового кроветворения пациентам вводят предварительно заготовленный и кри-оконсервированный (при температуре -196 0С) костный мозг или периферические стволовые клетки. В процессе забора костного мозга или периферических стволовых клеток в так называемый «продукт» (концентрат забранных клеток) попадает значительное количество лейкоцитов и эритроцитов, часть которых при заморозке, хранении и размораживании (непосредственно перед инфузией) подвергается разрушению.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Инфузия размороженного «продукта» сопряжена с целым рядом осложнений, в том числе и нефрологиче-

ских. Патогенез нарушения функции почек обусловлен наличием лизированных эритроцитов в «продукте», что приводит к гемоглобинурии различной степени выраженности, а в некоторых случаях — к острой почечной недостаточности с последующим летальным исходом . Важно отметить, что гемоглобинурия выявляется практически у всех пациентов, которым трансплантируется костный мозг, и очень редко — при трансплантации периферических стволовых клеток .

Ввиду того, что современный протокол трансплантации предполагает массивную инфузионную поддержку, а также, учитывая то, что подавляющему большинству больных в настоящее время трансплантируют не костный мозг, а периферические стволовые клетки, нефроло-гические нарушения на данном этапе трансплантации встречаются все реже.

Инфекционные осложнения и нефротоксичность

Грубые изменения состава крови после ВХТ, проявляющиеся в виде тяжелой панцитопении, являются почвой для развития инфекционных осложнений. Наиболее тяжелым и опасным проявлением инфекции у больных в агранулоцитозе (уровень нейтрофилов < 0,5 х 109/л) являются сепсис и септический шок. Именно эти осложнения могут вносить свой важный вклад в проявления нефро-токсичности ВХТ и ауто-ТСКК. Механизмы нефротоксичности при сепсисе универсальны: гипоперфузия почек вследствие вазодилятации и капилляростаза, индуцированные цитокинами ренальная вазоконстрикция и воспалительная реакция паренхимы почек. Возбудителями инфекции при сепсисе у больных после ВХТ и ауто-ТСКК наиболее часто являются бактерии, реже — различные виды грибков, редко — вирусы. Важность септических осложнений в патогенезе нефротоксичности ВХТ и ауто-ТСКК подчеркивают следующие факты. Развитию острой почечной недостаточности, требовавшей проведения диализа, в 95% случаев предшествовала нейтропениче-ская лихорадка (таковая выявлялась лишь у 45% больных, у которых функция почек оставалась нормальной) . За 48 часов до развития проявлений почечной недостаточности, требовавшей диализа, у 63% больных в посевах крови выявляли возбудитель инфекции (0% — в группе больных с сохраненной нормальной функцией почек) .

Особое значение имеет использование антибактериальных, противогрибковых и противовирусных препаратов для лечения инфекционных осложнений в период проведения трансплантации. Из антибиотиков наиболее нефротоксичными являются аминогликозиды и ванко-мицин, из противогрибковых препаратов — амфотерицин В, а из противовирусных — ацикловир.

Аминогликозидные антибиотики могут вызывать острый канальцевый некроз, приводящий к острой почечной недостаточности. В 80-е годы прошлого столетия нефротоксичность, связанная с использованием аминогликозидов, регистрировалась в 10-20% случаев . В настоящее время аминогликозиды очень редко

используются для лечения инфекции в период трансплантации, соответственно вклад этой группы антибиотиков в патогенез нефротоксичности крайне мал.

Ванкомицин, являясь антибиотиком второй линии в алгоритме эмпирической антибактериальной терапии пациентов с агранулоцитозом, в настоящее время широко используется для лечения инфекционных осложнений больных после ВХТ и ауто-ТСКК. Наиболее вероятный механизм нефротоксического действия ванкомицина связан с увеличением синтеза активных форм кислорода, губительно действующих на почечную ткань . Нарушение функции почек выявляется у 10-20% больных, получающих ванкомицин. Тяжелая острая почечная недостаточность встречается редко.

Амфотерицин В (противогрибковый антибиотик широкого спектра действия из группы полиенов) ввиду своей коммерческой доступности по-прежнему используется для лечения грибковой инфекции у больных после ВХТ и ауто-ТСКК. Нарушение функции почек выявляется у большинства пациентов, получающих амфотерицин В (60-80%) . Механизм нефротоксического действия амфотерицина В, возможно, реализуется за счет вызываемого медикаментом спазма почечных сосудов, ведущем к падению клубочковой фильтрации. Кроме того, амфоте-рицин В встраивается в клеточную мембрану, увеличивая проницаемость последней . Увеличение проницаемости клеточных мембран нефрона ведет к электролитным нарушениям: гипокалиемии и гипомагниемии. Тяжелая почечная недостаточность как проявление нефроток-сичности амфотерицина встречается редко (уровень креатинина крови обычно не превышает 250 мкмоль/л). Чем выше доза препарата, тем выше риск и степень не-фротоксичности. Наиболее безопасными считаются дозы, не превышающие 0,5 мг/кг/день, или кумулятивная доза менее 600 мг .

Ацикловир — противовирусный препарат, часто использующийся для профилактики и лечения вируса простого герпеса у больных после ВХТ и ауто-ТСКК. Препарат проходит через гломерулярный фильтр, а также секретируется в почечных канальцах. При внутривенном введении ацикловир может кристаллизоваться в почечных канальцах, вызывая их обструкцию и интер-стициальный отек . Кристаллы ацикловира могут определяться и в моче. При неблагоприятных случаях острая почечная недостаточность обычно развивается в течение нескольких часов после внутривенного введения медикамента. Таблетированная форма препарата обладает меньшей нефротоксичностью.

Веноокклюзионная болезнь печени

Веноокклюзионная болезнь печени (ВОБ) является одним из самых серьезных осложнений трансплантации костного мозга (периферических стволовых клеток). Частота ВОБ при аутологичных трансплантациях составляет 3,1% (при аллогенных 8,9%) . ВОБ возникает вследствие повреждения эндотелиоцитов венул печени

Саржевский В.О., Мельниченко В.Я., Тюрин В.П.

НЕФРОТОКСИЧНОСТЬ ВЫСОКОДОЗНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ С АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ КОСТНОГО МОЗГА (ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК) ПРИ ГЕМОБЛАСТОЗАХ

цитостатиками, входящими в режим кондиционирования. Гибель эндотелиоцитов является причиной тромбоза венул, что в свою очередь приводит к повышению давления в синусоидах, и в итоге — к портальной гипертензии. Клинические признаки дебюта ВОБ — отеки, увеличение веса, гепатомегалия . При биохимическом скрининге определяется увеличение уровня билирубина, трансами-наз, креатинина, мочевины. Первые проявления заболевания развиваются обычно через несколько дней после трансплантации. В последующем в зависимости от степени тяжести ВОБ клинические и лабораторные изменения могут нарастать и проявляться в виде желтухи, прогрессирующего асцита, острой почечной недостаточности, часто требующей проведения диализа. Острая почечная недостаточность диагностируется обычно на 10-16 дни после ТСКК . Летальность при тяжелых формах ВОБ достигает 80-90%. Ключевую роль в патогенезе острой почечной недостаточности при ВОБ, вероятно, играет гипо-перфузия почек. Возможно, дополнительным фактором является цитостатическое повреждение проксимальных почечных канальцев.

Поздняя нефротоксичность ВХТ и ауто-ТСКК

Под терминами «поздняя нефротоксичность ВХТ и ауто-ТСКК» или «хроническое заболевание почек после трансплантации гемопоэтических клеток» обычно понимается нарушение функции почек, выявляемое через 100 дней после трансплантации. В доступной литературе можно встретить также термин «нефропа-тия, связанная с трансплантацией костного мозга» . Подострая и хроническая формы нефропатии, первые проявления которых определяются в период от 3 до 12 месяцев после трансплантации, в целом соответствуют поздней нефротоксичности ВХТ и ауто-ТСКК. Общепринятого мнения, что рассматривать под нарушением функции почек в рамках поздней нефротоксичности, нет. В различных исследованиях это понятие трактуется по-разному: повышение уровня креатинина сыворотки в 1,5 раза выше верхней границы нормы, используемой в конкретном лечебном учреждении , или повышение уровня креатинина сыворотки более 120 мкмоль/л или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более чем на 25% по сравнению с исходным (до трансплантации) показателем .

Частота возникновения хронических заболеваний почек после ВХТ и ауто-ТСКК колеблется в широком

диапазоне (от 5,2% до 79 % ). Такой разброс показателя объясняется различиями в подходах оценки нефротоксичности, различным возрастом включенных в исследование больных, гетерогенностью режимов кондиционирования и заболеваний, для лечения которых тот или иной режим кондиционирования использовался.

Клинические и лабораторные проявления поздней нефротоксичности следующие: повышение уровня креа-тинина сыворотки, снижение СКФ, артериальная гипертен-зия, протеинурия, гематурия. Прогрессирующая со временем хроническая почечная недостаточность в ряде случаев требует перевода пациента на хронический диализ.

Наиболее отчетливое снижение СКФ чаще всего определяется в течение 1 года после трансплантации. В последующем темп снижения замедляется, оставаясь на достигнутом уровне, или происходит медленный рост показателя. Динамика снижения СКФ после ВХТ и ауто-ТСКК по данным различных авторов представлена в табл. 2.

К факторам риска развития поздней нефротоксичности ВХТ и ауто-ТСКК относится облучение как компонент режима кондиционирования , острая почечная недостаточность как проявление ранней нефротоксич-ности, венооклюзионная болезнь .

Прогноз пациентов, перенесших ВХТ и ауто-ТСКК, у которых в последующем развилось хроническое заболевание почек, в настоящее время точно не известен. Хотя нарушение функции почек в поздние сроки после трансплантации выявляется у значительного числа больных (главным образом, снижение СКФ), терминальная хроническая почечная недостаточность развивается не более чем у 1% пациентов . Но неясно, каким образом клинически значимые симптомы хронической почечной недостаточности (артериальная гипертензия, протеинурия) повышают риск осложнений и смертности от сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний у такого рода пациентов.

Профилактика и лечение нефротоксичности ВХТ и ауто-ТСКК

Профилактика нефротоксичности ВХТ и ауто-ТСКК имеет принципиальное значение, прежде всего ввиду того, что возможности лечения этого осложнения трансплантации в настоящее время пока ограничены.

Профилактика ранней нефротоксичности должна проводится на всех этапах проведения ВХТ и ауто-ТСКК.

Табл. 2. Динамика снижения СКФ после ВХТ и ауто-ТСКК

Автор Возраст больных Расчётная СКФ до ТСКК Расчётная СКФ через 1 год после ТСКК Расчётная СКФ в конце периода наблюдения А расчётной СКФ

Lцnnerholm В 94 85 82 -12

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Frisk Д 125,8 — 107 -18,8

Lцnnerholm Д 114 103 103 -11

Саг^оп В/Д 92,7 — 58,1 -34,6

Примечание: В — взрослые (старше 18 лет), Д — дети (младше 18 лет), А — разница в показателе СКФ до и после ТСКК.

Адекватная оценка состояния почек перед трансплантацией и строгий отбор больных позволяют минимизировать негативный фон для развития последующей нефротоксичности. Но наличие возможности проведения диализа в период трансплантации позволяет планировать лечение больных с множественной миело-мой даже с исходно тяжелыми нарушениями функции почек.

На этапе кондиционирования принципиальное значение имеет адекватная инфузионная поддержка и экранизация почек при проведении тотального облучения тела.

Профилактика синдрома лизиса опухоли включает также внутривенное введение больших объемов жидкости, назначение аллопуринола и поддержание щелочной реакции мочи (за счет введения бикарбоната натрия).

Инфузионная терапия и ощелачивание мочи позволяют уменьшить преципитацию лизированных эритроцитов в почечных канальцах и избежать развития острой почечной недостаточности при реинфузии размороженного костного мозга.

Адекватная профилактика инфекционных осложнений и своевременное назначение эмпирической антибактериальной и противогрибковой терапии позволяют минимизировать вклад инфекции в патогенез нефротоксичности ВХТ и ауто-ТСКК. При необходимости следует корректировать дозы антибактериальных, противогрибковых и противовирусных препаратов в соответствии с показателем СКФ. При использовании амфотерицина В профилактика нефротоксичности достигается путем введения изотонического раствора (0,9%) хлорида натрия (обычно около 1 литра) перед амфотерицином и проведения длительных инфузий препарата . В случае возникновения локализованной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, предпочтение необходимо отдавать таблетированной форме ацикловира, обладающей меньшей нефротоксичностью.

Методов специфической медикаментозной профилактики нефротоксичности ВХТ и ауто-ТСКК в настоящее время не разработано. Не исключено, что препараты из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (в частности, каптоприл) могут оказывать профилактическое действие .

Лечение нефротоксичности ВХТ и ауто-ТСКК в основном симптоматическое. При развитии терминальной хронической почечной недостаточности пациенты переводятся на хронический диализ или выполняется трансплантация почки.

Литература

5. Clinical Bone Marrow and Blood Stem Cell Transplantation/edit. by K. Atkinson, 3rd edition, p. 1235, 1461

13. Humes H.D. Aminoglycoside nephrotoxicity// Kidney Int. 1988 Apr; 33(4):900-11.

14. Kapoor M., Chan G.Z. Malignancy and renal disease// Crit Care Clin. 2001 Jul; 17(3):571-98

18. Munker R., Lazarus H. M., Atkinson K. The BMT Data Book, 2nd ed. Cambridge University Press, 2009, p. 237.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

19. Parikh C.R., Coca S.G. Acute renal failure in hematopoietic cell transplantation// Kidney Int. 2006 Feb; 69(3):430-5.

Конструктор — это менее тонкая и трудозатратная работа чем распил, но и менее затратная по стоимости разбора и сборки. По надежности ни чем не отличается от распила, тем более рамого авто, так как вся нагрузка идет на раму, которая не пилится. Автомобиль разбирается на нашей стоянке в Японии нашими специалистами и собирается уже после таможенного оформления в России.

Все детали, которые снимаются с кузова, упаковываются в пленку и картон на них делается обрешетка и отправляются отдельно на двух паллетах обвернутых в пленку, что сводит к минимуму попадание воды.

Конструктор — это схема ввоза автомобиля (еще их называют авто под документы), при котором под имеющиеся документы (донорские) ввозится новый автомобиль и на бумаге производится «замена» основных агрегатов — кузова, двигателя, рамы. При этом имелась существенная экономия на таможенных платежах.

Стоимость привоза авто конструктором Вы можете посчитать с помощью нашего калькулятора распилов и конструкторов в разделе «Стоимость».

Брюнетка с гипсом сосет член в авто

5 мин. 18146 +132

Красотка сосет хуй мужику в машине

14 мин. 37163 +147

Минет в дороге

2 мин. 74169 +251

Взяла в рот в машине

1 мин. 125680 +248

Иннэс может

29 сек. 15300 +45

Пробуют в машине

14 мин. 30118 +75

Минет на скорости

10 мин. 27940 +96

Женщина о очках соснула в машине

5 мин. 4504 +29

Минет от красивой русской блондинки

12 мин. 10428 +65

Прямо перед стартом

1 мин. 5484 +25

минет за рулем

10 мин. 36619 +149

Парень подобрал на дороге девушку и хорошенько трахнул ее в рот

6 мин. 63494 +380

Блондинка делает минет в машине

2 мин. 20592 +62

Рыжая подруга отсосала член в о время езды

6 мин. 11294 +55

Танец с молодой стриптизершей

2 мин. 1872 +10

Подруга делает минет в машине

4 мин. 11558 +31

Минет в машине с разговорчивой брюнеткой

1 мин. 59490 +95

Соснула на парковке Икеи

10 мин. 14689 +64

Стриптиз на старте

8 мин. 1478 +10

Поласкала себя, пока стояла в пробке

7 мин. 28579 +185

Жаркая ебля в машине

3 мин. 5755 +28

Катюха жадно соснула в машине

6 мин. 9401 +34

Телка сосет другу в машине

8 мин. 9005 +29

Олеся сосет хуй в машине

24 сек. 68604 +92

Качественный минет в машине от брюнетки

51 сек. 12111 +23

Зимой в машине

4 мин. 27152 +121

Жена помыла машину и соснула на камеру

Записи созданы 8132

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Похожие записи

Начните вводить, то что вы ищите выше и нажмите кнопку Enter для поиска. Нажмите кнопку ESC для отмены.

Вернуться наверх