Договор добровольного медицинского страхования

Что такое договор ДМС?

Договор ДМС заключается для того, чтобы обладатели полиса смогли получать медпомощь на более высоком уровне.

Договор ДМС – это важный официальный документ, который заключается между двумя сторонами:

  • страховщиком (страховой организацией);
  • страхователями (физлицами и организациями).

Согласно этому документу страховщик обязуется в случае необходимости организовать и оплатить оказание страхователю медпомощи по выбранной им страховой программе. Страхователь же обязуется выплатить денежную сумму, обозначенную в договоре, за медицинские услуги.

Исходя из программы, договор ДМС может включать в себя разное количество медицинских услуг.

Главное отличие договора ДМС от договора ОМС состоит в том, что клиенту предоставляется более качественный уровень медобслуживания.

Другие отличия:

  • Договор ДМС заключают на определённый, ограниченный перечень услуг, договор обязательно медстрахования подразумевает стандартный набор медицинских услуг.
  • ОМС выдаётся бесплатно всем гражданам РФ, является обязательной частью госстрахования, а полис ДМС покупается по личной инициативе граждан за деньги либо включается в соцпакет работодателем.
  • Полис ОМС ограничен действием бесплатной поликлиники, ДМС же имеет расширенный список возможностей, позволяет получить гарантированную медпомощь в частных клиниках, указанных в договоре.
  • Тарифы и условия по полису ОМС определяются государством, в страховке ДМС все тарифы, программы определяются страховыми компаниями.
  • Источником средств по полису ОМС является государственный бюджет, а по договору ДМС — взносы работодателей.

В договоре ДМС должны обязательно быть прописаны все нюансы его исполнения. Договор заключается только письменно и содержит определённый перечень требований, без которых он не будет считаться действительным.

Договор медстрахования ДМС должен включать в себя следующие пункты:

  • наименование сторон;
  • количество застрахованных;
  • срок действия;
  • сроки, порядок и размер страховых взносов;
  • список базовых и дополнительных услуг;
  • права и обязанности сторон;
  • ответственность сторон.

Важно! Договор ДМС считается вступившим в силу после внесения первого страхового платежа.

Срок действия договора

Сроки оговариваются между двумя сторонами: представителем страховой организации и физлицом либо работодателем. Обычно договор заключается ежегодно.

Внимание! Если в договоре не обозначены сроки, то он признается недействительным.

Кроме того, в договоре прописывается ещё так называемый выжидательный период. Согласно этому пункту, страховщик несёт ответственность при возникновении страховых событий, но только по окончании этого периода.

Договор ДМС считается действительным с момента появления на нём подписей сторон, но применяется и другой вариант — после первой оплаты страховых медуслуг.

Разновидности договоров ДМС

Договор ДМС бывает 2 видов:

  • индивидуальный;
  • коллективный.

В зависимости от вида заполняется соответствующее заявление:

  • на сотрудника компании, если это коллективный договор ДМС;
  • на страхователя или членов его семьи, если это индивидуальный договор.

Если договор заключается на сотрудников организации, то в качестве страхователя выступает руководитель компании, работодатель, а в качестве застрахованных лиц — сотрудники организации.

Порядок заключения договора ДМС

Первым делом физлицом или работодателем подаётся заявление, которое составляется на самого страхователя, представителей его семьи или на работников компании при коллективном страховании. В заявлении следует указать все персональные данные, которые требуются для выбора программы, определения её стоимости, а именно:

  • пол;
  • сферу деятельности;
  • семейное положение;
  • состояние здоровья (наличие травм, хронических болезней, физическое состояние);
  • возраст;
  • адрес проживания.

При подписании договора ДМС, в котором содержится расширенный список услуг, в заявление следует указать дополнительные сведения следующего характера:

  • предрасположенность к болезням у родителей;
  • возраст, в котором они умерли;
  • имеются ли у клиента наследственные заболевания;
  • результаты анализов – крови, мочи и пр.;
  • выписки из истории болезней.

Иногда СК требует пройти дополнительные обследования.

Заключение коллективного договор производится проще. Никаких дополнительных бумаг, сведений предоставлять здесь не нужно.

После рассмотрения заявления СК имеет право:

  • отказать в страховке заявителю, если на то имеются объективные причины;
  • рискнуть, не изменив условий договора, то есть оставить всё на стандартных условиях;
  • пойти на риски, завысив тарифы и прописав в договоре ДМС особые условия.

В заявлении прописывается срок, в рамках которого договор будет считаться действительным. Это может быть:

  • промежуток времени, охватывающий поездку за границу;
  • определённый срок от 1 до 10 лет;
  • неопределённый срок.

3. Договор добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование (ДМС) представляет собой дополнительную форму социальной защиты населения в сфере охраны здоровья. Главная цель ДМС – предоставить гражданам возможность получения желаемой медицинской помощи. В соответствии с ч. 5 ст. 1 Закона о медицинском страховании добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает дополнительные медицинские и иные услуги сверх программ обязательного медицинского страхования.

Правовое регулирование договоров ДМС осуществляется Законом о медицинском страховании. В соответствии со ст. 970 ГК РФ правила, предусмотренные гл. 48 «Страхование» ГК РФ, применяются к договорам ДМС субсидиарно, т.е. постольку, поскольку законом об этом виде страхования не предусмотрено иное. И тут мы сразу сталкиваемся с первой системной проблемой. Дело в том, что в соответствии с нормами п. 1 ст. 934 ГК РФ и подп. 2 п. 1 ст. 4 Закона об организации страхового дела медицинское страхование является разновидностью личного страхования. Согласно же абз. 2 п. 1 ст. 927 Кодекса договоры личного страхования являются публичными договорами.

Как известно, публичным договором Закон (п. 1 ст. 426 ГК РФ) признает договор, заключенный коммерческой организацией и устанавливающий ее обязанности по продаже товаров, выполнению работ или оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится. При этом коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим.

Цена услуг, а также иные условия публичного договора устанавливаются одинаковыми для всех потребителей, за исключением случаев, когда законом или иными правовыми актами допускается предоставление льгот для отдельных категорий потребителей (п. 2 ст. 426 ГК РФ). В системе ДМС таких законов и иных правовых актов нет.

Но при этом необходимо иметь в виду, что часть вторая ГК РФ, в которой имеется ст. 927, вступила в действие в марте 1996 г., тогда как Закон о медицинском страховании был принят на несколько лет раньше. Возникает вопрос, насколько в принципе допустимо производить столь существенное изменение прав и обязанностей участников конкретных видов правоотношений не путем прямого изменения их законодательного регулирования, а через метод дополнительного (субсидиарного) регулирования? Ведь вполне возможно, что ранее сложившаяся система правового регламентирования этих отношений совершенно не рассчитана на такие последующие изменения. Так получилось и в сфере добровольного медицинского страхования. Практически во всех стандартных правилах ДМС имеются положения, согласно которым не могут страховаться по этой системе престарелые и тяжело больные люди. В подобных ситуациях следует, исходя из социальной важности вносимых изменений в правовое регулирование конкретных отраслей гражданского оборота, изменять соответствующим образом и те специальные законодательные акты, которые регламентируют по существу данные отношения.

Необходимо подчеркнуть, что договор ДМС может действовать только при условии одновременного существования системы договоров, обеспечивающих нормальное функционирование механизма добровольного медицинского страхования. В эту систему помимо собственно договора ДМС входит также договор страховщика с медицинскими учреждениями о предоставлении теми медицинских услуг застрахованным лицам.

Договор ДМС представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать представление застрахованным лицам медицинской помощи по согласованным программам медицинского страхования.

На основании коллективных договоров ДМС должны выдаваться индивидуальные страховые полисы каждому застрахованному лицу (ч. 1 ст. 5 Закона о медицинском страховании, п. 3 ст. 1 Типового договора). Каков правовой статус этих документов? Некоторые специалисты даже высказывают точку зрения, согласно которой такие полисы представляют собой самостоятельные договоры страхования. Подобный подход был подвергнут, как мы считаем, справедливой и обоснованной критике. Действительно, оснований считать индивидуальные полисы в ДМС отдельными страховыми договорами нет, так как в них отсутствует большая часть тех существенных условий, которые должны быть согласованы при заключении такой сделки. Такие полисы служат не более чем пропусками в соответствующее медицинское учреждение. Не случайно многие медицинские страховые организации выдают подобные полисы в виде пластиковых карточек, на которых вообще указаны только фамилия, имя, отчество застрахованного лица, наименование страховщика, номер договора ДМС и период его действия. К тому же в самом Законе прямо сказано, что страховой медицинский полис получает каждый гражданин, «в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно». В Типовом договоре этот вопрос решен еще более конкретно – там указано, что полис выдается после заключения договора добровольного медицинского страхования.

Договор ДМС относится к числу двусторонних сделок. Это, в первую очередь, связано с тем, что для его заключения требуется согласование воли обоих участников – страховщика и страхователя – в силу абз. 3 ч. 1 ст. 9 Закона о медицинском страховании страхователь имеет право на свободный выбор страховой организации. Здесь, конечно, сказалось то обстоятельство, что данный законодательный акт одновременно регулирует и добровольное, и обязательное страхование. При добровольном страховании действует принцип свободы договора, и поэтому специально подчеркивать в условиях рыночной экономики право потребителя выбирать поставщика услуги нет.

Затем, двусторонность или взаимность страхового договора обусловлена тем, что на его основании возникают права и обязанности у обеих сторон сделки.

Страхователь обязан уплачивать страховые взносы, своевременно сообщать страховщику информацию об изменении состава застрахованных лиц, когда речь идет о коллективном страховании. Одновременно он имеет право требовать осуществления оплаты медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением застрахованным лицам, может иметь право на возврат части страховой премии, если это предусмотрено договором.

Страховщик вправе требовать уплаты ему страховых взносов и обязан производить оплату оказанных застрахованным лицам медицинских услуг.

В доктрине неоднократно отмечалось, что взаимность сделки имеет еще один аспект, связанный с встречным исполнением обязательств. В силу ст. 328 ГК РФ встречным признается исполнение обязательства одной стороной, которое в соответствии с договором обусловлено исполнением своих обязательств другой стороной.

Надо иметь в виду, что в отличие от большинства других гражданско-правовых сделок в договоре ДМС правило встречного исполнения не действует. Во всяком случае, страховщик не может отказать в оплате предоставленной застрахованным лицам медицинской помощи только по той причине, что страхователь не перечислил ему очередной страховой взнос.

Объект ДМС – страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая (ст. 3 Закона о медицинском страховании).

Такое определение следует признать некорректным, потому что риск – это то, от чего производится страхование. Правильнее было бы говорить, как это делается в п. 2 ст. 942 ГК РФ, о застрахованном лице, а не об объекте. В этой связи нужно сказать, что лучше использовать формулировки ст. 4 Закона об организации страхового дела, определяющей объекты договоров личного страхования как имущественные интересы.

На самом деле при медицинском страховании защищается общий уровень благосостояния застрахованного лица, так как необходимость произвести затраты на медицинское обслуживание может существенно уменьшить уровень благосостояния. Исходя из того, что в страховании принято давать благосостоянию операциональное определение «имущественные интересы», вполне можно говорить об объекте ДМС как об имущественных интересах, связанных с оказанием медицинских услуг.

Срок действия договора (абз. 3 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании). Договор ДМС всегда носит срочный характер, т.е. стороны должны установить период его действия. Правда, не ясно, почему законодатель применительно к договорам медицинского страхования употребляет слово «срок» во множественном числе, ведь у договора срок действия всегда один. Договор продлевается на заранее согласованный сторонами сделки срок, если ни одна из них не заявит о его прекращении не позднее чем за тот период времени, который должен быть непосредственно указан в договоре.

Следует различать такие институты, как срок действия договора, срок страхования. Под сроком действия договора понимается период времени между датой вступления договора в силу и последним днем его действия, указанным в договоре или который может быть определен при помощи согласованного сторонами механизма. Срок страхования – это период времени, в течение которого застрахованные лица вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить. В соответствии с п. 2 ст. 957 ГК РФ начало срока страхования может отличаться от момента вступления договора страхования в силу, но срок страхования не может выходить за момент окончания срока действия договора.

Поскольку в Законе о медицинском страховании вопрос о начале срока страхования не решен, то в силу ст. 970 ГК РФ действует норма п. 2 ст. 957 Кодекса. Таким образом, стороны договора ДМС могут предусмотреть, что оплачивается медицинская помощь, которая была оказана до момента заключения данной сделки либо она начинает оказываться с более позднего момента, нежели момент заключения договора.

Следует учитывать, что, исходя из конструкции ч. 1 ст. 3 Типового договора, договор ДМС строится как консенсуальный, поскольку там предусмотрено указание даты начала и окончания его действия. В этой части мы имеем любопытную ситуацию – государство в лице законодательной власти устанавливает преимущественно реальный характер договора ДМС (выше уже указывалось, что согласно ч. 5 ст. 4 Закона о медицинском страховании он вступает в силу после уплаты страхователем первого страхового взноса), и оно же, в лице высшего органа исполнительной власти, сразу же изменяет конструкцию договора на консенсуальную.

2 вопрос

Медицинское страхование — это совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Медицинское страхование осуществляется на основе Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ». Медицинское страхование является социальной формой защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования — медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Страховая медицинская организация несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Медицинское страхование бывает обязательным и добровольным.

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Обязательное медицинское страхование является своеобразной разновидностью государственного социального страхования: оно гарантирует равные возможности предоставления минимального объёма медицинской помощи неограниченному кругу лиц — все работающие граждане получают полисы обязательного медицинского страхования через работодателя, а неработающие — через орган исполнительной власти (например, Комитет по здравоохранению РФ).

Основная цель обязательного медицинского страхования состоит в сборе и аккумулировании страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем гражданам на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. В сферу обязательного медицинского страхования включено только медицинское обслуживание населения и возмещение заработка, потерянного во время болезни.

Медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию предоставляются в соответствии с базовой и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне РФ в целом и в субъектах РФ в отдельности за счет Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Объём медицинской помощи, предоставляемой бесплатно по ОМС:

1) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

2) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений;

3) стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

4) при патологии беременности, родах и абортах; при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;

5) при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.

Страховым случаем по обязательному медицинскому страхованию является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение из числа включенных в систему обязательного медицинского страхования в связи с болезнью, повреждением здоровья или определенным его состоянием, которое требует оказания медицинской помощи, предусмотренных программой обязательного медицинского страхования.

Страховщиками по обязательному медицинскому страхованию являются юридические лица — страховые медицинские организации, имеющие государственную лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования. Застрахованными лицами являются физические лица, в пользу которых заключен договор обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование (ДМС)

Добровольное медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.

Добровольное медицинское страхование покрывает две группы расходов, возникающих в связи с заболеванием или травмой: затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу; потерю трудового дохода во время лечения, реабилитации и наступления инвалидности.

Отношения, возникающие при проведении добровольного медицинского страхования, регулируются Законами РФ «Об организации страхового дела в РФ» и «О медицинском страховании граждан в РФ».

Следует отметить, что добровольное медицинское страхование страхует не здоровье, а затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).

Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Различают следующие виды добровольного медицинского страхования:

1. По экономическим последствиям для человека:

а) страхование затрат на оплату медицинских услуг,

б) страхование потери дохода, вызванной наступлением нетрудоспособности

2. В зависимости от типов и методов необходимых застрахованному медицинских услуг:

а) страхование расходов на основное лечение (на амбулаторное и стационарное лечение),

б) страхование расходов на специализированные виды медицинской помощи и сопутствующие услуги, в том числе: на стоматологию, протезирование, оптику, родовспоможение, уход и т.д.

3. По объему страхового покрытия:

а) полное страхование (на амбулаторное и стационарное лечение),

б) частичное страхование (либо амбулаторное, либо стационарное),

в) страхование расходов по одному риску.

В качестве объекта добровольного медицинского страхования обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного. Под страховым случаем в добровольном медицинском страховании понимают обращение застрахованного в медицинское учреждение за медицинской помощью.

Страховое покрытие в системе добровольного медицинского страхования определяется:

1) размером страховой суммы, в пределах которой оплачиваются медицинские услуги;

2) перечнем медицинских услуг, которые гарантируются застрахованному лицу;

3) перечнем медицинских услуг с лимитами расходов по каждому.

Исключения из страхового покрытия:

а) заболевание как результат военных действий (службы);

б) заболевание вследствие преднамеренных действий застрахованного;

в) лечение проводилось методами, не признанными официальной медициной;

г) лечение производилось в учреждениях, не имеющих официальной лицензии или аккредитации.

Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения.

Застрахованными лицами по добровольному медицинскому страхованию могут быть только физические лица, не имеющие заболеваний, ограничивающих принятие их на страхование в соответствии с правилами добровольного медицинского страхования. Не принимаются обычно на страхование граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерических диспансерах, а также ВИЧ-инфицированные, инвалиды 1 группы.

Доказано, что высокие жизненные достижения и успех человека напрямую зависит от состояния его здоровья. К сожалению, большинство людей не уделяют должного внимания своему здоровью из-за нехватки времени и средств.

Полис добровольного медицинского страхования от страховой компании «Артэкс» позволит Вам не только оценить качество и разнообразие медицинских услуг, реально ощутить улучшение своего состояния и жизненного тонуса, но и осознать, что забота о своем здоровье — обычная жизненная необходимость. Здоровый человек — успешный человек!

Добровольное медицинское страхование — «Ваша скорая медицинская помощь»

Добровольное медицинское страхование СК «АРТЕКС» — это:

1) Система эффективных мер, направленных на профилактику заболеваний, лечение, оказание экстренной медицинской помощи и реабилитацию.

2) Широкий выбор программ медицинского страхования, обеспечивающих комплексный подход к заботе о здоровье и индивидуальные решения для каждого клиента.

3) Возможность получения высококачественной медицинской помощи в ведущих лечебно-профилактических учреждениях Архангельска, Вологды, Москвы, Санкт-Петербурга, других городов России и зарубежья.

Полис ДМС — ваша уверенность в том, что все медицинские услуги будут оказаны своевременно и на высоком уровне.

ПРОГРАММЫ добровольного медицинского страхования.

1) Предоставление медицинских услуг при амбулаторном лечении:

— амбулаторная помощь с лекарственным обеспечением;

— амбулаторная помощь с восстановительным лечением;

— амбулаторная помощь (предоставление любых лечебно-диагностических услуг в ОАО Компания «Бодрость»);

— стоматология;

— стоматология-ЛЮКС.

2) Предоставление медицинских услуг при стационарном лечении:

— стационарная помощь с восстановительным лечением

— санаторно-курортное лечение;

— скорая и неотложная помощь.

3) Полная страховая ответственность:

— комплексная помощь с восстановительным лечением;

— комплексная помощь с лекарственным обеспечением;

— семейный врач;

— РУКОВОДИТЕЛЬ (полное медицинское обследование за 3-5 дней).

Страховой полис добровольного медицинского страхования общества с ограниченной ответственностью страховая компания «Артэкс» гарантирует:

· Диагностические услуги в медицинских учреждениях и у врачей частной практики, с которыми Страховщик состоит в договорных отношениях.

· Независимую экспертизу медицинской помощи самого высокого уровня.

· Наличие службы защиты прав застрахованных.

· Высококачественные условия размещения и обслуживания в стационарах, возможность госпитализации в дневные стационары областных лечебных учреждений.

Преимущества полиса добровольного медицинского страхования общества с ограниченной ответственностью страховой компании «Артэкс»:

· Особые условия для застрахованных при получении услуг на базе компании ООО «Бодрость» (скидки, бонусы).

· Предоставление медицинских услуг в медицинских учреждениях (ЛПУ), с которыми Страховщик состоит в договорных отношениях.

· Выбор ЛПУ и лечащего врача независимо от места жительства застрахованного.

· Проведение приема в ЛПУ в согласованное с клиентом время.

· При стационарном лечении:

— предоставление любых лечебно-диагностических, также профилактических и реабилитационных услуг в стационарах и поликлиниках, указанных в программе, а также на дому.

— обеспечение лечения в стационаре врачами высшей категории, заведующими отделениями.

— возмещение всех расходов при получении медицинской помощи в сервисных палатах в пределах страховой суммы.

· Бесплатное и льготное (50%) приобретение лекарственных препаратов.

· Консультативно-справочная служба отдела.

Записи созданы 2145

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Похожие записи

Начните вводить, то что вы ищите выше и нажмите кнопку Enter для поиска. Нажмите кнопку ESC для отмены.

Вернуться наверх