Этико юридические аспекты проблемы врачебных ошибок

Введение

Причинение вреда жизни и здоровью в результате медицинской ошибки является достаточно распространённым явлением. Последние годы выявили не только увеличение числа таких явлений, но и готовность пострадавших и их родственников к законной борьбе за компенсацию причинённого вреда, судебных органов — к удовлетворению подобного рода требований при наличии законных оснований. По разным оценкам, за последние несколько лет число исков о компенсации вреда жизни и здоровью, причинённого при оказании медицинской помощи в России, возросло в 13 раз.

Проблема врачебных ошибок является одной из важнейших в медицинском праве не только в России, но и в мире. По данным Национальной академии наук США, каждый год в больницах из-за медицинских ошибок погибают от 44 тыс. до 98 тыс. человек — в основном по причине неправильного выбора или дозировки лекарств. В России такой статистики не ведется.

Закономерно, что в судебной практике все чаще возникают дела (уголовные и гражданские) о врачебных ошибках. Медицинский персонал привлекают к уголовной ответственности, а медицинские клиники несут огромные убытки в виде выплат в качестве компенсаций за причиненный моральный вред и вред, причиненный здоровью. Но в данной цепи также задействованы и другие организации — страховые компании и фармацевтические фирмы. Первые часто обязаны выплачивать солидные суммы пациентам, а затем предъявляют регрессные иски медицинскому учреждению, что может стать для медучреждения началом конца. Фармацевтические фирмы в свою очередь также могут быть привлечены к ответственности, например за поставку некачественной фармацевтической продукции.

Из всего сказанного следует, что крайне необходимо дать ответ на два важных вопроса. Первый — что такое врачебная ошибка? Второй вопрос более сложный: имеет ли медицинский работник на ошибку — какая врачебная ошибка влечет ответственность, а какая не влечет ответственность, прежде всего врача?

Ошибки врачебные и фармацевтические. Определение

Наиболее распространенное определение врачебной ошибки характеризует ее как добросовестное заблуждение врача, основанное на необычном, атипичном течении заболевания, на недостатке диагностических или лечебных средств и методов или иногда на недостатке опыта и знаний конкретного врача. Ведущим в определении врачебной ошибки является добросовестность действий врача, т.е. выполнение врачом всех необходимых мероприятий для диагностики и лечения конкретного пациента.

По свидетельству А.А. Глашева, в литературе распространена точка зрения, согласно которой если совершена врачебная ошибка, то уже есть основания для привлечения, например врача, к уголовной ответственности. Данный в корне неверный подход усугубляется еще и тем, что, как правило, следователь, производящий предварительное следствие, не вникает в тонкости медицинской практики, врачебной деонтологии, не анализирует судебную практику по данной категории дел. Дело в том, что до сих пор ни в медицинских, ни в юридических вузах не преподают фундаментальный прикладной курс медицинского права. Все это приводит к неправильной правовой квалификации деяний, так как и для судьи дело о врачебной ошибке (особенно уголовное) представляется весьма сложным. Ситуация иногда выправляется при наличии в деле адвоката, имеющего соответствующую практику, но и таковых в России не много, в то время как, например, в США, Великобритании и ФРГ существуют адвокатские конторы, где работают адвокаты, специализирующиеся исключительно на вопросах медицинского и фармацевтического права. Поэтому в практике есть случаи, когда медицинский персонал привлекался к уголовной ответственности необоснованно.

Однако надо сказать, что, к сожалению, все чаще врачи совершают ошибки, влекущие уголовную ответственность. И это свидетельствует не только о непрофессионализме отдельных специалистов, но и о том общем неудовлетворительном состоянии, в котором пребывает российская медицина.

Принципиально важно, что ни один самый опытный врач не застрахован от врачебной ошибки. Однако следует помнить, что под понятие врачебная ошибка не следует подводить ненадлежащее выполнение врачом своих профессиональных обязанностей. Далеко не всякие безуспешные или неблагоприятные итоги медицинского лечения можно квалифицировать как ошибку. Многое зависит от конкретных обстоятельств данного случая. Общее правило таково, что врач не может и не имеет права гарантировать успешного завершения любого лечения.

«Достаточно подготовленный врач»

В зарубежной судебной практике неоднократно обсуждался важный вопрос, который напрямую связан с врачебной ошибкой, — вопрос о стандарте медицинского ухода и предполагаемых профессиональных навыках, которые ожидаются от врача. В английской практике сложилось правило, согласно которому профессиональные навыки врача могут быть определены с помощью специального теста на соответствие имеющимся стандартам и формулярам. При этом врач не обязан обладать высочайшим уровнем мастерства с риском того, что его сочтут небрежным. Вполне достаточно, если он применяет уровень мастерства, обычный для рядового специалиста, практикующего в данной области. То есть речь идет об обычном враче-практике, который следует установленному стандарту своей профессии или по меньшей мере практикует на должном уровне, обладает достаточными медицинскими познаниями, в большой степени осведомлен о новых достижениях в области медицины, как должен быть осведомлен среднестатистический компетентный врач.

Виды врачебных ошибок

Медицинские ошибки подразделяются на деонтологические, диагностические и лечебные.

В основе деонтологических ошибок лежит нарушение принципов должного поведения врача по отношению к больному, т.е. несоблюдение врачом этики врачебной практики.

Основными причинами диагностических ошибок являются: игнорирование или неумелое использование анамнеза; неполное обследование пациента; ошибочная трактовка клинических данных; ошибочная оценка рентгенологического и лабораторного исследования; небрежность и спешка в обследовании; неправильная формулировка диагноза. Однако согласно английской судебной практике, ошибка при постановке диагноза не будет считаться преступной небрежностью, если при этом был соблюден соответствующий стандарт по уходу за пациентом, но будет считаться одной из неизбежных опасностей, сопутствующих медицинской практике.

Лечебные ошибки связаны с неправильными клиническими диагнозами. Как следствие таких диагнозов больному назначается лечение, не соответствующее истинному характеру заболевания, и в то же время не проводится показанная и необходимая терапия.

Имеет ли медицинский работник на ошибку. Ответственность

Существует несколько видов ответственности — дисциплинарная (используемая в трудовых взаимоотношениях, например в виде замечаний и выговоров), административная (налагаемая органами надзора и контроля в основном в виде штрафов), материальная (в виде лишения части заработка за нарушения условий трудовых контрактов).

В отношении врачебных ошибок, влекущих ответственность, наиболее применимыми являются такие ее виды как уголовная, возлагаемая на физических лиц, и гражданско-правовая, то есть имущественная, возлагаемая как на граждан, так и на организации.

Гражданско-правовая ответственность

Имущественная ответственность за причинение вреда при оказании медицинской помощи регулируется нормами гражданского права в рамках гражданских дел. В уголовном деле, возбуждаемом правоохранительными органами за совершение преступления, пострадавший также может подать гражданский иск об имущественной ответственности за причинение вреда, который рассматривается в рамках отдельного гражданского иска в уголовном процессе. В случае, если такой иск будет удовлетворен, то, кроме уголовного наказания, причинитель вреда будет обязан возместить вред по правилам гражданско-процессуального законодательства, то есть в виде имущественной (чаще всего денежной) компенсации.

Вред может быть причинен истцу любым сотрудником учреждения (организации) здравоохранения, которое ему оказывало медицинскую помощь. Определение небрежности персонала может быть простым в некоторых делах, но в других дать правильную квалификацию весьма сложно. Часто встает вопрос: кто несет ответственность из довольно большого персонала клиники, которая может включать врача общей практики, консультанта, других специалистов больницы, а также младший медицинский персонал? Определение причинной связи между предполагаемой небрежностью персонала, которая якобы стала причиной вреда, и самим вредом также может быть в некоторой степени сложно. Иск может быть подан непосредственно против самого врача, когда имеются основания предполагать небрежность с его стороны. В некоторых странах врач один несет полную ответственность за лечение своих пациентов и ответственность не может быть возложена на учреждение здравоохранения (клинику), если только данное учреждение не вмешивалось в процесс лечения врачом своего пациента.

Однако в судебной практике все чаще возникают дела, когда клиника также привлекается к ответственности за деяния одного из своих сотрудников. Ситуация усложняется, если врачебная ошибка имела место после того, как, например, врач-терапевт направил пациента для дальнейшего лечения к другим специалистам. Если вред причинен сотрудником клиники, то пациент может использовать несколько возможностей для защиты своих нарушенных прав: подать исковое заявление

  • против конкретного физического лица (врача), со стороны которого, по его мнению, имело место нанесение вреда,

  • против клиники или

  • против обоих, привлекая клинику в качестве соответчика.

На практике многие иски подаются против учреждений здравоохранения (клиник).

Ответственность учреждения (клиники) базируется на:

  • обязанности клиники оказывать медицинскую помощь пациентам;

  • обязанности клиники нести солидарную ответственность за небрежность своих сотрудников.

Вопрос о солидарной ответственности клиники в настоящее время остается спорным и дискуссионным не только в юридической литературе, но и в судебной практике.

Солидарная ответственность причинителей вреда — это вид внедоговорной (то есть не вытекающей из договорного обязательства) ответственности двух и более лиц при совместном причинении ими вреда.

Нужно сказать, что решение этого важного вопроса зависит также от системы здравоохранения, принятой в соответствующем государстве, от того, каким образом регулируются отношения пациент-врач в частном секторе законодательством соответствующего государства. Так, если говорить о России, то в настоящий момент правильнее будет выделить солидарную ответственность клиники за действия или бездействие своего врача. Вместе с тем новые положения гражданского законодательства и нормативных актов, регулирующих оказание медицинских услуг на платной основе, позволяют при выполнении соответствующих условий возложить всю ответственность за врачебную ошибку на врача и освободить клинику от солидарной ответственности. Данный вопрос не раз рассматривался на самом высоком уровне в судебной практике и стран англо-американской системы права, где подход к нему более гибкий.

Уголовная ответственность

В соответствии с Уголовным кодексом РФ лицо подлежит уголовной ответственности только за те опасные последствия, в отношении которых установлена его вина. Уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, не допускается.

Виновным в преступлении признается лицо, совершившее деяние умышленно или по неосторожности. Врачебной практике России почти неизвестны случаи умышленного причинения вреда.

Деяние, совершенное только по неосторожности, признается преступлением лишь в случае, когда это специально предусмотрено соответствующей статьей УК РФ, то есть если такие действия сформулированы как состав преступления в УК РФ.

Статья 26 УК содержат указание на состав преступления, совершенного по неосторожности. Это деяние, совершенное по легкомыслию или небрежности.

Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий.

Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия.

В медицинской практике небрежность определяется как существенное расхождение по сравнению с общепринятыми нормами действий медицинских работников со схожим образованием и опытом, приведшее к ущербу для здоровья данного пациента.

При установлении того, имела ли место небрежность, суды придерживаются тех же определений, которые они используют при рассмотрении любых других гражданских исков или уголовных дел. Главный вопрос, на который нужно ответить судье — имело ли место ненадлежащее исполнение стороной своих обязательств? Иными словами, было ли лечение, примененное врачом (клиникой), ниже того стандарта лечения, который установлен законом, и, следовательно, можно ли говорить о наличии гражданско-правового нарушения или уголовно наказуемого деяния. Главная и самая трудная задача, которую должен решить пострадавший пациент в судебном разбирательстве, — это бремя доказывания того, что небрежность врача стала причиной нанесенного ущерба. Истец должен доказать не то, что врач не смог его вылечить от недуга, а то, что при лечении он существенным образом отклонился от общепринятых норм, что негативным образом повлияло на состояние здоровья истца. Как правило, задача эта весьма трудновыполнимая. Практика показывает, что пациенту, пытающемуся добиться успеха в процессе против врача, придется столкнуться с гораздо большими трудностями, чем при участии в любом ином судебном процессе о причинении вреда. Анализ судебной практики стран Западной Европы, где медицинское право и прецедентная практика более развиты, показывает, что суды выносят решение в пользу истца, присуждая определенную сумму, примерно в 30-40% дел по сравнению с 86% общего количества всех остальных дел немедицинского характера.

Статья 109 УК РФ предусматривает ответственность за причинение тяжкого вреда здоровью или смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей — ограничение свободы на срок до трех лет либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

Отдельными видами уголовно-наказуемого преступления являются: принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, заражение ВИЧ-инфекцией, в том числе вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных, незаконное производство аборта, неоказание помощи больному, оставление в опасности.

Процессуальная оценка действий врача

Причинение тяжкого или средней тяжести вреда по неосторожности имеет место тогда, когда:

  • действия или бездействие врача, повлекшие вред, совершаются или допускаются виновным умышленно и при этом он предвидит причинение вреда потерпевшему, но легкомысленно надеется его предотвратить либо не предвидит, хотя должен был и мог предвидеть;

  • действия или бездействие и причиненный вред совершены или допущены и по неосторожности.

В тех случаях, когда действия виновного совершаются умышленно и в результате этих действий потерпевшему наносится тяжкий вред, который виновный не предвидел, хотя мог и должен был предвидеть, его действия должны расцениваться как причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности. Степень тяжести причиненного вреда здоровью определяется следователем в ходе расследования и судом во время судебного разбирательства в соответствии с выводами судебно- медицинской экспертизы. В соответствии с уголовно-процессуальным законом проведение экспертизы для определения степени тяжести причиненного здоровью вреда обязательно.

Следует отметить, что в настоящее время утратили силу Правила, утвержденные приказом Минздрава РФ N 407 от 10 декабря 1996 г. «О введении в практику правил производства судебно-медицинских экспертиз», которые предусматривали описание признаков средней тяжести, тяжкого вреда здоровью, расстройства здоровья, утраты трудоспособности. Это создает дополнительную неопределенность в оценке действий медицинского персонала и суду в большой мере приходится полагаться на оценку экспертов.

Эксперты — это, как правило, привлекаемые истцом или ответчиком врачи, которые свидетельствуют о том, насколько, с их точки зрения, порядок и характер проведенного лечения соответствовал нормам данной профессии. Например, при решении о том, допустил ли хирург ошибку при операции на сердце, суд заслушает мнение стороннего врача-эксперта о том, каким образом осуществляется операция на сердце в условиях, подобных тем, в которых оказался истец. Кстати, к более узким специалистам — таким, например, как нейрохирурги — предъявляются повышенные требования, и соответственно от них ожидается больше профессиональных усилий, чем от врачей более широкого профиля, таких как терапевты.

Направления совершенствования законодательства

В течение 80-х и 90-х годов, а затем и в нынешнем веке представители зарубежных (в основном англо-американской системы права) медицинских специальностей и страховых компаний неоднократно заявляли, что настал кризис в области исков о врачебных ошибках, о чем свидетельствуют резко возросшие суммы компенсаций, присуждаемых судом, и стоимость страховых полисов. В результате некоторые штаты США даже ввели в действие законы, ограничивающие суммы исков, размеры оплаты юристам и сроки давности, в пределах которых истцы имеют право подать в суд на ответчика. Кроме того, в некоторых штатах было введено обязательное страхование врачей, а также учрежден порядок рассмотрения исков в арбитраже, прежде чем иск может быть представлен в суде присяжных. Обсуждаются также такие вопросы, как снижение суммы компенсации по такой статье, как «физическая боль и страдания», а также вычет разницы по страховой оплате или компенсации. Следует отметить, что те или иные предложения о реформе в области исков о врачебных ошибках обычно обсуждаются в период предвыборных политических кампаний в аспектах, угодных избирателям.

Российские условия свидетельствует о наличии схожих процессов, закономерно происходящих со значительным временным отставанием от западных стран. Естественным при этом будет заимствование их опыта в поисках путей совершенствования нормативно-правовой базы.

Ни у законодателей, ни у медработников, ни у пациентов нет сомнений, что вопросы, возникающие в связи с разрешением споров о врачебных ошибках, являются наиболее сложными в правоприменительной практике. Это объясняется с одной стороны сложностью самого предмета — медицины и безусловной уникальностью каждого спорного случая, а с другой стороны — скудостью нормативных ориентиров для врачебной деятельности. Учитывая специфику медицинской деятельности, невозможно отразить все нормативы в актах законодательного уровня. Невозможно себе представить подробное описание медицинских процедур в тексте закона. Поэтому требуется иное, «техническое» регулирование на подзаконном уровне.

В других отраслях человеческой деятельности, например в международной торговле, морских перевозках, при отсутствии законодательного регулирования (то есть норм, письменно закрепленных в законе), действуют выработанные столетиями обычаи делового оборота, которые восполняют неурегулированные законом ниши. Несмотря на неписанный характер таких обычаев, они являются нормами права.

В медицине роль таких обычаев, «технологических» регуляторов должны выполнять методические рекомендации, национальные стандарты, формуляры диагностики и лечения. Зарубежный опыт свидетельствует о том, что стандартизация медицинской деятельности не только может оказать реальную помощь судам при разрешении споров о врачебных ошибках, но и оказать эффективное влияние на качество медицинского обслуживания в стране. Юридический статус стандартов и формуляров различен в каждой стране. Они могут носить как обязательный, так и рекомендательный характер.

Минсоцразвитие РФ (ранее Минздрав) с 1998 года пытается идти по пути реализации системной политики стандартизации в здравоохранении (см. Программу работ по созданию и развитию системы стандартизации в здравоохранении, утвержденную Министерством здравоохранения Российской Федерации, Государственным комитетом Российской Федерации по стандартизации, метрологии и сертификации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 21.07.98/25.04.98/17.07.98). В том же 1998 году утвержден Порядок рассмотрения и утверждения проектов нормативных документов по стандартизации в здравоохранении. В 2000 г. создается экспертный совет Минздрава России по стандартизации в здравоохранении, основной задачей которого является проведение экспертизы, согласования и принятия нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации. Тем не менее, результаты этой работы вряд ли можно признать удовлетворительными. В настоящее время вышеуказанный Порядок признан утратившим силу, а новых правил нет. Не совсем ясно, кто является инициаторами и участниками принятия новых стандартов.

Несмотря на это, в последние годы Министерством разработаны Порядки оказания различных видов помощи, предоставления наборов услуг, утверждены более 200 стандартов медицинской (санаторно-курортной) помощи.

Экономические условия, безусловно, накладывают ограничения на широту применения этих стандартов. В условиях недостатка финансовых средств Монсоцразвитие не обязывает, а только рекомендует применение данных стандартов руководителям федеральных специализированных учреждений при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи. Это создает неопределенность статуса данных документов, а, следовательно, и ответственности за их неисполнение. Вместе с тем для рассмотрения судебных споров о врачебных ошибках наряду с заключениями экспертов данные стандарты могут быть использованы.

Для дальнейшей разработки национальных стандартов необходим реальный и прозрачный механизм их создания. В этом направлении должны действовать не только подразделения и комиссии министерства, лаборатории, государственные образовательные и научные учреждения, но и профессиональные общественные организации. К разработке стандартов должны привлекаться эксперты, ученые, должно учитываться мнение профессиональных сообществ. Необходимы механизмы опубликования предлагаемых для утверждения стандартов.

Учитывая наукоемкость и затратность деятельности по разработке стандартов, государство должно принимать участие в финансировании процессов стандартизации, а отраслевое Министерство, утверждая стандарты, придавать им статус медицинского эталона, к которому надо стремиться при осуществлении врачебной деятельности.

Профессиональные ошибки встречаются у врача, как и у представителя любой другой профессии, однако именно врачебные ошибки могут приобретать большое общественное значение. Врач несет моральную ответственность перед своим пациентом и обществом (забастовка врачей запрещена законом во всех странах). Бесспорно, врач обязан распознать болезнь, поставить правильный диагноз, обеспечить оказание пациенту необходимой медицинской помощи. Для этого он имеет специальное образование. Но обеспечивает ли получение врачом высшего медицинского образований успешную диагностику заболевания во всех случаях? К сожалению, далеко не всегда. Дело в том, что в настоящее время весь «объем» медицинских знаний уже не может быть освоен и осмыслен одним человеком.

Существует мнение, что нельзя возлагать на врача юридическую ответственность за каждый случай ошибочной диагностики |1]. Это связано с тем, что болезнь — неповторимая человеческая жизнь в изменившихся условиях. Даже одинаковые по названию заболевания протекают у каждого человека по-разному. Нетипичность симптомов и кратковременность пребывания пациента под наблюдением — вот основные объективные причины врачебных неудач.

Диагностические трудности возникают, если пациент обращается с заболеванием. не связанным со специализацией врача. Однако последний должен хотя бы сориентироваться в профиле заболевания пациента и организовать консультацию соответствующег специалиста . Многие авторы пользуются каждый своей классификацией врачебных ошибок. Нами проанализировано 11 таких классификаций, но так как в каждой из них имеются определенные недостатки, мы попытались объединить несколько классификаций в одну, максимально включив все виды описанных в литературе врачебных ошибок.

Виды врачебных ошибок.

  1. Диагностические ошибки
    • ошибки в установлении диагноза.
  2. Лечебно-тактические ошибки
    • неправильный выбор методов исследования для установления диагноза;
    • неправильная оценка результатов исследования;
    • ошибки в установлении показаний и противопоказаний к тому или иному методу лечения.
  3. Лечебно-технические ошибки
    • неполноценное обследование больного;
    • неправильное выполнение диагностических или лечебных манипуляций.
  4. Организационные ошибки
    • неправильная организация рабочего места;
    • неправильная организация лечебного процесса.
  5. Ошибки в ведении медицинской документации
    Документы, которые оформляет медицинский персонал, могут быть либо оправдательными, либо обвинительными. Если пациенту оказана медицинская помощь, а записи в истории болезни нет, действие предполагается несовершенным, если пациенту ничего не сделали, а запись в истории
    болезни есть — действие совершено. История болезни, написанная только в компьютере, считается недействительной. Компьютер служит только для архивирования базы данных пациентов на случай
    обращения их через несколько лет.
  6. Ошибки поведения медицинского персонала
    Нарушение принципов этики и деонтологии между всеми работниками медицинского учреждения — это ошибки поведения медицинского персонала. За действия среднего и младшего медицинского персонала отвечает врач и не имеет значения, присутствовал он при действиях медсестры, санитарки или нет.

Пока существуют болезни, врачебные ошибки были и будут. Они — неизбежны. Важно понять их сущность, чтобы трагедии не повторялись .

Причины врачебных ошибок.

Объективные

  1. Непостоянство отдельных постулатов, в результате чего меняется диагностика заболевания и его лечение. Особенно быстро такие изменения, в связи с развитием медицины и, в частности, стоматологии, происходят в последнее время.
  2. Нечетко налаженное обеспечение медицинской техникой, несовершенство медицинской техники. Все это может привести к неполноценному медицинскому обследованию, а соответственно и лечению.
  3. Недостаточно четкая организация работы лечебного учреждения: нечеткая работа вспомогательных
    кабинетов, перегрузка врачей, низкая исполнительная дисциплина среднего и младшего медицинского персонала.

Субъективные.

  1. Отсутствие достаточного опыта врача. Опыт появляется со временем, но это не значит, что опытные врачи не ошибаются.
  2. Несовершенствование врачом своих знаний.
  3. Несоблюдение принципов деонтологии (пессимизм или излишний оптимизм, врач может поставить «оригинальный» диагноз, предвзятость, нелогичность и т.д.).

В условиях внедрения страховой медицины появились случаи судебных исков со стороны пациентов, которые как потребители медицинских услуг предъявляют претензии к своим лечащим врачам.

Таблица 1. Ответственность медицинских работников за профессиональные и служебные нарушения (преступления)

Виды ответственности Формы осуществления
Моральная Разбор иобсуждение вколлективе
Обсуждение назаседании Высшей аттестационной комиссии при МЗ
Юридическая Дисциплинарная Накладываетс я руководителем учреждения здравоохранения
Административная Выносят органы СЭС, пожарного надзора и др.
Уголовная Осуществляется только в судебном порядке
Гражданско-правовая

Виды наказания

Моральное осуждение коллег (общественное порицание)

Лишение права занимать должности, непосредственно связанные с лечением больных

Замечание, выговор, строгий выговор, перевод на ниже оплачиваемую работу на срокдо 3-х месяцев или понижение в должности на тот же срок, увольнение с работы

Денежный штраф, временное отстранение от должности и др.

Лишение свободы. лишение права заниматься профдеятельностью на срок до 5 лет .условное осуждение. исправительные работы. штраф, увольнение от должности, принятие мер общественного воздействия

Удовлетворение гражданского иска о возмещении материального ущерба здоровью пациента или родственникам в связи со смертью кормильца

К сожалению, до сих пор в высших учебных заведениях очень мало уделяется времени правовым вопросам врачебной (медицинской) деятельности. Для того, чтобы знать, как защищаться, надознать требования, которые предъявляются действующим законодательством к медицинскойдеятельности. Необходимо знать законы страны, в которой мы живем. Так, например, если пациентскончался в кресле врача-стоматолога во время стоматологического приема — это несчастный случай в медицине, который произошел во время работы, он — ненаказуем.

В зависимости от характера правонарушения и последствий медицинский работник можетбыть привлечен к различным видам ответственности.

Гражданское правонарушение — нарушение норм гражданского законодательства, неисполнение медицинским учреждением (работниками, медицинским персоналом) договорных обязательств, которые могут повлечь за собой взыскание уплаченныхпациентом денежных сумм (прямой ущерб), уплату штрафных санкций (убытки), а так же сумм в возмещение морального вреда в случаях, предусмотренных законом (убытки).
Гражданская ответственность. Применение имущественных санкций: возврат уплаченных пациентом сумм (добровольно или в порядке гражданского судопроизводства).
Административные правонарушения — признается посягающее на государственный илиобщественный порядок, на установленный порядок управления, права и свободы граждан,виновное (умышленное или неосторожное) действие или бездействие, за котороезаконодательством предусмотрена административная ответственность.
Административная ответственность. Наложение штрафа, конфискация имущества, временное отстранение от должности.
Дисциплинарные правонарушения
— нарушение трудовой, служебной, производственной, учебной дисциплины: прогул,опоздание на работу, необеспечение сохранности вверенных товарно-материальныхценностей, невыполнение распоряжения главного врача, заведующего отделением.
Дисциплинарная ответственность. Применение дисциплинарных взысканий (замечание, выговор, строгий выговор, перевод с понижением в должности, увольнение с работы).
Материальная ответственность. Возмещение причиненного ущерба (в порядке, предусмотренном трудовым законодательством) .
Уголовное правонарушение — нарушение норм уголовного законодательства. Умышленноеили неосторожное правонарушение медицинских работников, содержащее признаки преступления .
Уголовная ответственность. Осуществляется только в судебном порядке.
Иногда действие медработника является одновременно правонарушением нескольких видов. Каждый вид правонарушения несет за собой соответствующий вид ответственности (табл. 1).
Основным документом, регулирующим отношения между пациентом и медицинскимучреждением являются «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» , где действует принцип: «ПАЦИЕНТ ВСЕГДА ПРАВ».

По Российскому законодательству закон предусматривает: «право пациента на выбор врача с учетом согласия последнего. Лечащий врач в амбулаторно-поли-клиническихучреждениях назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача,последний должен содействовать выбору другого врача» .

На основании Российского законодательства врач может отказаться от лечения пациента по:

  • согласованию с соответствующим должностным лицом, если:
  • отказ не причинит вреда жизни пациента и здоровью окружающих:
  • пациент нарушает режим лечения и режим нахождения в стационаре:
  • пациент не оплачивает лечение:
  • клиническая ситуация не позволяет провести определенное лечение (установить ортопедическую конструкцию), которую требует пациент .

Вопрос оценки качества медицинской помощи и, что более важно, контроля качества давно обсуждается в здравоохранении у нас и за рубежом. Несмотря на кажущуюся простоту, понятие «качество» очень трудно определить. В толковом словаре С.И. Ожегова: «Качество — это наличие существенных признаков, свойств, особенностей, отличающих один предмет или явление от других».

На сегодняшний день однозначных критериев качества медицинской помощи практическине существует, так как каждый конкретный случай лечения требует индивидуального разбора с привлечением экспертов, тщательного изучения медицинской документации, коллегиальногопринятия решения.

Литература:
1. Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности (вопросы теории и практики).
Свердловск: Изд-во Уральского университета-1988. — 111 с.
2. Гражданский кодекс РФ (части первая и вторая)
3. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г N.. 5487-1.
4. Рыбакова М.Г. Окончательный диагноз — Мир медицины — 1997 — N.’5 — с 23-24
5. Уголовный кодекс от 13 июня 1996г. N» 63-ФЗ

С.И. Козицина — канд. мед. наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии НОУ СпбИС
Л.В. Пинчук — юрисконсульт МА «Меди» Санкт-Петербург

Ковалев В.М., МГТУ, г. Майкоп

ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ В СОВРЕМЕННОЙ К.ШНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Врачебные ошибки допускаются врачом при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступка.

В отличие от проступка и от врачебного преступления, врачебная ошибка не может быть предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке. Термин «врачебная ошибка» не относится к юридическим понятиям; уголовный кодекс и комментарии к нему не содержат термина «ошибка». Он используется обычно при повседневном анализе диагностической и лечебной работы, а также при выявлении ближайших и отдаленных исходов врачебных вмешательств, которые в отдельных случаях могут стать и предметом судебно-медицинского исследования

Понятие «врачебные ошибки» и меры врачебной ответственности за них в ходе истории человечества изменялись. Во времена, когда врачевание приравнивалось к действию сверхъестественной силы, несовершенство знаний отождествляли с умыслом. При различных неблагоприятных исходах болезни лечащему врачу выкалывали глаза, отрубали руки и т.д., за смерть больного, независимо от ее причины, врач нередко должен был отвечать своей жизнью (законы вавилонского царя Хаммурапи). Римское право ввело широкое применение понятия «ошибки», отнеся его и к врачебной деятельности (закон Аквилия). К ошибкам относили и неопытность, и неосторожность, и неоказание медпомощи. Поскольку в современных развитых государствах отношения «врач-больной» строятся на договорных началах, врач при благоприятном исходе лечении получает гонорар, если же больной по его вине погиб, врачу может быть предъявлен гражданский иск.

Большинство из врачебных ошибок всех специальностей можно с известной долей условности разделить на тактические и технические. В зависимости от этапа, на котором они допущены. можно выделить диагностические, лечебные и профилактические врачебные ошибки, которые нередко взаимосвязаны.

Комплекс лечебных мероприятий, который считался наиболее рациональным совсем недавно, может быть квалифицирован как ошибочный с позиций новейших решений форумов ученых или по несоответствию новым инструкциям органов здравоохранения, не дошедшим своевременно до врача

С каждым годом увеличивается объем исследований больного. Самые опытные врачи могут быть введены в заблуждение неправильными результатами исследования, например за счет нечетко налаженного метрологического обеспечения эксплуатируемой медицинской техники. Хотя объективные причины врачебных ошибок достаточно изучены, их не всегда можно предупредить. Некоторые из них относятся к недостаточно четкой организации работы в самом лечебном учреждении (врачебные ошибки, допущенные врачами-организаторами здравоохранения). На устранение этих недостатков и направлены в первую очередь усилия органов и учреждений здравоохранения. Это является одной из важных мер предупреждения врачебных ошибок.

Деонтологические ошибки врачей можно классифицировать в зависимости от вызывающих их причин, разбив на группы :

1) деонтологические ошибки, обусловленные недостатком общей культуры (пререкания с больным, резкие по форме замечания в палате, фамильярность, грубость и личные выпады, разговор в повышенном тоне);

2) организационные недоработки в работе лечебного учреждения (частая и немотивированная в глазах больных смена лечащего врача, помещение больных в коридоре при наличии мест в. палате, небрежное оформление медицинской документации);

3) недостатки чисто профессиональной подготовки врача-клинициста (неправильная трактовка симптоматологии и как следствие-ошибочность в диагностике, плане лечения и ближайшем прогнозе), включающие первичный осмотр и беседу не наедине, а в палате, т.е. в при-сутс’1 вии посторонних, неполный сбор анамнеза жизни и заболевания, переоценку или недооценку результатов лабораторных исследований и т.д. Если врач допустил одну из таких ошибок. он обязан чистосердечно признаться об этом. Н.И. Пирогов в этой связи писал: «Каждый добросовестный человек, особенно врач, обязан иметь своего рода внутреннюю потребность-возможно скорее обнародавагь свои ошибки, чтобы предостеречь от них других»;

4) ненужное вовлечение родственников больных в лечебно-диагностический процесс (просьбы лечащего врача приобрести лекарство, привезти консультанта, принести выписку из другой больницы и т.п.):

5) грубые просчеты во взаимоотношениях с коллегами и подчиненными по работе, т.е. нарушением принципов коллегиальности-неумением во время прислушаться к доброму совету’ коллег и, повышенным самомнением и избыточным самолюбием, завистью и недружелюбием, взаимной дискредитацией работы в глазах персонала лечебного учреждения и больных, интригами. Ничем не оправдывается пренебрежительное отношение к советам и отвержение предлагаемой профессиональной помощи более опытных врачей, отсутствие на профессорских обходах, консилиумах и т.п.;

6) деонтологические ошибки, вызванные если и неполным отсутствием, то значительно сниженным, в сравнении с должным, уровнем морально-этической и психологической подготовки врача, когда он еще не осознал, что даже самая совершенная медицинская техника не в состоянии заменить больному светлый ум, благородное сердце и добрые руки врача и что кроме принципов науки есть еще и принципы сердца и души.

Литература:

1. Алексадров O.A. Деонтология организатора здравоохранения / O.A. Александров, Р.В. Коротких.- СПБ., 2005, — 91 с.

2. Швейцер А. Культура и этика / А. Швейцер; пер. с нем., — 2-е изд. — М., 2002. — 416 с.

3. Ковалев В.М. Врачебная этика и медицинская деонтология / В.М. Ковалев, А.К. Тха-кушинов. — СПБ., 2005. — 420 с.

Успехи диагностики часто зависят от способности учитывать общие тенденции развития и изменения патологии. Многие наблюдения свидетельствуют о том, что по мере увеличения возраста больных диагностические трудности возрастают, а с ними — и количество ошибок. Особую роль при этом играет растущая с возрастом полиморбидность.

Известно, что около 80% терапевтических больных начинают и заканчивают лечение в поликлиниках. Поэтому разъяснять значимость правильной диагностики на этом этапе нет необходимости, поскольку те или иные ошибки диагностики на добольничном этапе имеют место у каждого 3-4-го больного.

Полагают, что и на фоне технических достижений медицины диагноз устанавливается по данным анамнезаболее чем в 50% случаев, на основании физикального обследования -примерно в 30% и по лабораторноинструментальным данным — в 15-20%.

Многие ошибки обусловлены неправильной оценкой данных лабораторноинструментальных и аппаратных исследований.Врачи не задумываются над тем, что возможность ошибки бывает заложена не только в аппарате и реактиве, но и в тех, кто выносит соответствующие заключения.

Недочеты в использовании лабораторно-инструментальных исследований носят двоякий характер: либо не назначают показанные данному больному, либо рекомендуют ненужные. Если неназначенные исследования в основном относятся к инструментально-аппаратным методам диагностики (бронхоскопия, сканирование и т.п.), то ненужные чаще связаны с лабораторными анализами. Если неназначенные исследования служат, как правило, предметом критических замечаний, то ненужные не анализируются, их игнорируют.

Проведенный анализ назначения лабораторных и инструментальных исследований (как в поликлинике, так и в стационаре) позволил выявить следующие часто допускаемые ошибки и недостатки:

1. Затянутое обследованиекак результат отсутствия четкого плана и системы в назначениях.

2. Неполноценное обследование,при котором не используются имеющиеся методы, показанные при данном или сходном заболевании (особенно это относится к поликлиникам).

3. Упрощенное пониманиекомплексности при отсутствии диагностической концепции: назначаются всевозможные исследования, а не показанные при конкретно предполагающейся болезни. Между тем комплексность предусматривает использование наиболее результативных методов (хорош тот врач, который получает максимум информации при минимуме исследований).

4. Повторениев стационаре без достаточных на то оснований исследований, выполненных амбулаторно.

5. Обследованиебольного только в связи с основным заболеванием (жалобами) при недостаточном внимании к сопутствующим болезням.

6. Использование инвазивных методов исследования без строгих показанийи учета того, что уточнение диагноза может не сказаться ни на лечении, ни на исходе болезни. Недопустимо превращать диагностический метод в самоцель.

Довольно часто встречаются врачебные ошибки в процессе лечения.

Среди опытных врачей зачастую бытует мнение, что если диагноз сформулирован правильно, то последующее лечение больного является в основном лишь соблюдением общепринятых методик и технологий. Это глубоко ошибочное мнение, поскольку выбор технологий лечения и определение его тактики — очень сложный и динамичный процесс.

Ошибки в лечении чаще совершают молодые врачи, что связано с недостаточной подготовкой в части системного подхода к процессу выбора технологий, логическому переходу процесса лечения от одного состояния тяжести заболевания к другому. Основными причинами ошибок в процессе лечения являются:

• недостаточный уровень знаний в области клинического прогнозирования;

• неумение провести анализ и оценить эффективность разных технологий лечения;

• недооценка риска возможных побочных эффектов и осложнений лечения;

• неправильный выбор тактики лечения;

• неумение провести анализ промежуточных и конечных результатов лечения.

Очень важной составляющей в предупреждении врачебных ошибок является умение врача активно привлекать к процессу лечения средний медицинский персонал, самого пациента и его родственников. К таким мероприятиям относятся:

• обязательность выполнения пациентом назначений врача, в том числе по изменению образа жизни и привычек поведения;

• обязательность исполнения средним медперсоналом врачебных назначений в соответствии со стандартом выполнения процедур;

• соблюдение медперсоналом безопасных для здоровья пациента условий при проведении лечебных мероприятий.

Врачебные ошибки в 80-85% случаев являются причиной осложнений заболеваний, зачастую приводящих к тяжелому клиническому исходу. Так, по данным официальной статистики, в США ежегодно от осложнений только лекарственной терапии погибают до 80 тыс. пациентов. Затраты на

лечение этих осложнений составляют 45-50 млрд долларов в год. Кроме этого, медицинские учреждения несут значительные моральные и экономические убытки, поскольку значительная часть врачебных ошибок служит основанием для судебных разбирательств по искам пациентов или их родственников.

Таким образом, работа по предупреждению врачебных ошибок должна занимать центральное место в системе управления КМП. Следовательно, в планах медицинских учреждений и программах развития здравоохранения органов управления здравоохранением всех уровней ежегодно должны предусматриваться меры по предупреждению врачебных ошибок. Необходимо создать мониторинг врачебных ошибок лечения, начиная с уровня медицинского учреждения и кончая федеральным уровнем управления здравоохранением.

Результаты разбора врачебных ошибок обязательно должны носить открытый характер и служить другим врачам наглядным примером недопустимости дефектов при диагностике и лечении пациентов.

Вопросы для повторения

1. Охарактеризуйте аналитическую, конструктивную, технологическую, коммуникативную и социально-экономическую функции врача.

2. Что такое врачебная ошибка?

3. Назовите основные причины диагностических врачебных ошибок.

4. Перечислите основные причины врачебных ошибок в процессе лечения.

Записи созданы 8132

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Похожие записи

Начните вводить, то что вы ищите выше и нажмите кнопку Enter для поиска. Нажмите кнопку ESC для отмены.

Вернуться наверх