Перелом бугристости ногтевой фаланги

Цели лечения:
· восстановление оси пальца, целостности кости;
· восстановление функций кисти.
Тактика лечения:
На догоспитальном этапе при переломе фаланг пальцев кисти осуществляют обезболивание анальгетиками, шинирование с последующим направлением в медицинскую организацию для оказания квалифицированной помощи.
При переломе без смещения костных отломков и при удовлетворительном состоянии костных фрагментов после одномоментной ручной репозиции проводится консервативное лечение в амбулаторных условиях. При неудовлетворительном стоянии отломков и вторичном смещении пациента направляют на оперативное лечение в стационар.
Немедикаментозное лечение:
Диета – стол №15.
Другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии;
Режим свободный.
Медикаментозное лечение:
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при переломе фаланг кисти

Препарат Дозирование Длительность применения Уровень доказательности
Препарат для проведения блокады
1 Прокаин не более 1 г для однократного введения однократно при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу
Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства
2 Цефазолин
или
1 г внутривенно однократно за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции. IA
3 Амоксициллин/ клавулановая кислота
или
1,2 г внутривенно однократно за 30-60 мин до разреза кожных покровов IA
Альтернативные препараты для антибиотикопрофилактики у пациентов с аллергией на бета-лактамы
4 Ванкомицин
или
1 г внутривенно однократно, за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. IA
5 Клиндамицин 900 мг внутривенно однократно, за 30 мин до операции IA
Опиоидные анальгетики
6 Трамадол
или
вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. 1-3 сут. IA
7 Тримеперидин Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. 1-3 сут. IC
Нестероидные противоспалительные средства для купирования болевого синдрома
8 Кетопрофен
или
суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные. Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов.
Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней
IIaB
9 Кеторолак
или
вводят 10-60 мг в первое введение, затем– по 30 мг каждые 6 часов в/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. IIaB
10 Парацетамол Разовая доза — 500 мг – 1000 мг до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза — 4,0 г.
Внутривенно однократная доза составляет 1000 мг, при наличии факторов риска гепатотоксичности 500 мг. Максимальная суточная доза 3000 мг, при наличии факторов риска гепатотоксичности 1500 мг.
Интервал между введением не должен быть менее 4 часов. Более 3-х введений в сутки не допускается. Интервал между введением при тяжелой почечной недостаточности не должен быть менее 6 часов. IIaB

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
В амбулаторных условиях и под контролем семейного врача лечат больных с закрытыми переломами фаланг кисти без смещения отломков.
При консервативном лечении производят закрытую ручную репозицию после обезболивания мест переломов 1% раствором прокаина по 5-7 мл в каждую точку или используют проводниковую анестезию в нижней трети предплечья. Помощник выполняет тракцию за палец кисти по продольной оси пальца за дистальную фалангу. Хирург надавливает на тыльную поверхность в месте перелома, смещая отломки в ладонную сторону или к тылу. Гипсовую иммобилизацию поврежденного пальца проводят в функционально выгодном положении с захватом ладонной поверхности кисти в течение 3-4 нед. При косых, оскольчатых и особенно внутрисуставных переломах возможно вторичное смещение отломков. Срок постоянной иммобилизации при одиночных переломах — 4 нед, при множественных — 4-5 нед, затем в течение 2-3 нед конечность фиксируют съёмной лонгетой.
Перелом верхушки дистальной фаланги не требует репозиции. В место перелома вводят 0,5-1,0 мл 2 % раствора новокаина, накладывают гипсовую лонгету от кончика пальца до проксимального межфалангового сустава на 12-14 дней, после чего, как правило, восстанавливается трудоспособность.
При переломах тела дистальной фаланги накладывают аналогичную гипсовую лонгету на 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается к концу месяца.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
· наложение скелетного вытяжения;
· закрытая ручная одномоментная репозиция при переломах со смещением;
наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации до 4 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
Наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, брейс, ортез). Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности .
Хирургическое вмешательство:
Оперативные вмешательства производятся под проводниковой (на уровне плечевого сплетения или кистевого сустава) или внутривенной регионарной анестезией с использованием жгута (турникета).
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
· закрытый остеосинтез спицами Киршнера;
· наложение аппарата внешней фиксации.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Диафизарные переломы фаланг целесообразно фиксировать тонкими спицами. При неудаче закрытой репозиции необходимо оперативное лечение — открытая репозиция. Ее проводят из тыльного доступа. Спицы удаляют через 3-4 недели. Крупнооскольчатые переломы со смещением отломков одного из суставных концов межфалангового сустава требуют закрытой, а при неудаче — открытой репозиции и фиксации тонкими спицами. Хорошие результаты при внутрисуставных переломах дает применение шарнирных компрессионно-дистракционных аппаратов, позволяющих надежно фиксировать отломки и одновременно осуществлять ранние движения в поврежденном суставе.

В случае значительного разрушения одной суставной поверхности проксимального межфалангового сустава следует удалить отломки и сформировать площадку для сохранившейся другой суставной поверхности либо произвести эндопротезирование сустава. При разрушении обоих суставных концов показано артродезирование данного сустава в функционально выгодном положении или замещение силиконовым эндопротезом. Для создания анкилоза в дистальном или проксимальном межфаланговом суставе их концы спиливают, тщательно адаптируют и фиксируют двумя перекрещивающимися спицами. Дистальную фалангу сгибают под углом 20°, а среднюю — под углом 40-50°. После операции накладывают гипсовую лонгету на 3-4 нед.
При эндопротезировании резецируют один или оба поврежденных суставных конца и конусными развертками, соответствующими диаметру ножек эндопротеза, расширяют костномозговые каналы. Протез имплантируют между концами костей с погружением ножек в костномозговые каналы. После этого восстанавливают целостность капсулы сустава, при необходимости — и апо-невротические тяжи сухожилия разгибателя. Движения после эндопротезирования начинают на 3-4-й день.
· Длинный косой перелом основной и средней фаланги кисти – предпочтительно применение винтов.
· Короткий косой перелом–предпочтительно применение компрессирующего винта и пластины.
· Оскольчатый перелом–показана мостовидная фиксация пластиной (а также возможен остеосинтез аппаратом внеочаговой фиксации).
· Простой поперечный перелом диафиза – показан остеосинтез компрессирующей пластиной.
· Субкапитальный перелом – возможна фиксация 2 спицами Киршнера, винтами или пластиной.
· Внутрисуставный перелом – остеосинтез винтами после анатомичной репозиции.
Дальнейшее ведение:
Мероприятия по ранней медицинской реабилитации:
При стабильной фиксации фрагментов костей разрешается ранняя разработка движений в суставах кисти и пальцах:
в целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
· изометрическое напряжение мышц предплечья, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
· активные многократные сгибания и разгибания пальцев кистей, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
· упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены;
· упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности, которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;
· упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;
· облегченные движения в суставах оперированной конечности выполняют с самопомощью, с помощью инструктора ЛФК.
· Магнитотерапия на послеоперационную рану № 7-10.

· Механотерапия на межфаланговые суставы и лучезапястный сустав.
Индикаторы эффективности лечения.
· устранение боли;
· восстановление двигательной функции кисти.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ванкомицин (Vancomycin)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кеторолак (Ketorolac)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Клиндамицин (Clindamycin)

Парацетамол (Paracetamol)

Прокаин (Procaine)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Цефазолин (Cefazolin)

Переломы фаланг пальцев

Эпидемиология

Переломы пястных костей и фаланг составляют 10% от всех переломов костей скелета и 50% из них происходят в результате производственной травмы. Переломы дистальных фаланг встречаются в 45% случаев, проксимальных фаланг – 15% случаев, средних фаланг – 10% от всех переломов костей кисти.

Механогенез повреждения

Переломы фаланг пальцев происходят в результате аксиальной нагрузки, которая часто наблюдается при спортивной травме (волейбол, баскетбол и т.п.), а также при сдавливающем, скручивающем механизме травмы (попадание пальцев под тяжелые предметы, в движущиеся механизмы, чаще – на производстве).

Классификация

Переломы со смещением фрагментов, без смещения фрагментов; стабильные, нестабильные; внутрисуставные, внесуставные; простые, сложные; закрытые и открытые.
Рисунок 2.132. Различные виды переломов фаланг пальцев

Диагностика

Физикальное обследование
Боль, локальный отек, наличие ротационной или угловой деформации, ограничение движений в смежных суставах. При открытых переломах необходимо оценит состояние окружающих мягких тканей (сухожилий, сосудов, нервов, кожных покровов).

Рентгенологическое обследование
Производятся рентгенограммы пальцев в двух стандартных проекциях (передне-задней и боковой), при необходимости – в косой проекции. Линии переломов могут быть поперечными, косыми, спиральными, продольными, краевыми с отрывом места прикрепления сухожилий, внутрисуставными и внесуставными.

Лечение

Консервативное лечение
Суть лечения: при простых переломах со смещением производится закрытая репозиция фрагментов и иммобилизация пальца гипсовой шиной или ортезом в среднефизиологическом положении.
Рисунок 2.133. Закрытая репозиция переломов фаланг пальцев

Рисунок 2.134. А Иммобилизация пальца шиной
В Иммобилизация пальца и пястно-фалангового сустава ладонной шиной
Показания к консервативному лечению
Закрытые переломы фаланг пальцев без смещения, со смещением простые, стабильные, внесуставные.

Оперативное лечение
Показания для проведения хирургического лечения
Открытые переломы, оскольчатые, внутрисуставные, нестабильные. При открытых переломах и повреждении окружающих мягких тканей (сухожилий, нервов, сосудов, кожи), в первую очередь, производится остеосинтез костных фрагментов, а затем восстанавливается целостность поврежденных мягких тканей с обязательной обработкой раны растворами антисептиков, с назначением антибиотикопрофилактики и мероприятий по профилактики столбняка.

Доступ
Доступы выполняются с учетом вида перелома, а также анатомического взаиморасположения всех образований пальца (сухожилий, нервов, сосудов). Кожные разрезы предпочтительнее производить зигзагообразные.
Рисунок 2.135. Доступы к фалангам пальцев
Выбор имплантата
Выбор имплантата зависит от вида и расположения линии перелома.
При переломах дистальных фаланг необходимо сохранять ногтевую пластинку (производить ее шов) и эвакуировать при необходимости подногтевую гематому. Остеосинтез перелома ногтевой фаланги осуществляется при помощи спицы Киршнера.
Рисунок 2.136. Перелом дистальной фаланги пальца, остеосинтез фаланги спицей Киршнера
Краевой перелом фаланги с отрывом сухожилия сгибателя.
Рисунок 2.137. Краевой перелом фаланги с отрывом сухожилия сгибателя
При оскольчатых переломах фаланг пальцев возможно применение остеосинтеза аппаратом внеочаговой фиксации (Рис. 2.138).

Осложнения
Сросшиеся переломы с остаточной угловой и ротационной деформацией, выраженное ограничение движений в смежных суставах, нарушение функции кисти в целом.

Прогноз
При консервативном лечении: в большинстве случаев, удается достичь полного выздоровления. При оперативном лечении: раннее полное восстановление функции кости.

Записи созданы 8132

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Похожие записи

Начните вводить, то что вы ищите выше и нажмите кнопку Enter для поиска. Нажмите кнопку ESC для отмены.

Вернуться наверх