Споры со страховой медицинской

3 сентября 2018 г. за исключением отдельных положений вступил в силу Федеральный закон от 4 июня 2018 г. N 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг»1, которым установлен обязательный досудебный порядок урегулирования споров между потребителями финансовых услуг и финансовыми организациями (статья 1 данного закона).

Названным законом определен порядок введения его в действие путем поэтапного распространения положений закона на различные виды финансовых организаций.

Согласно взаимосвязанным положениям части 1 статьи 28 и статьи 32 Федерального закона «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» данный закон с 1 июня 2019 г. вступил в силу в отношении страховых организаций, осуществляющих деятельность по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств, предусмотренному Федеральным законом от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств»2, по добровольному страхованию гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств и по страхованию средств наземного транспорта (за исключением средств железнодорожного транспорта), к которому, в частности, относится добровольное страхование автотранспортных средств (пункт 1 части 1 статьи 28, часть 5 статьи 32 Закона).

С 28 ноября 2019 г. Закон вступил в силу в отношении страховых организаций, осуществляющих деятельность по иным видам страхования, кроме страховых организаций, осуществляющих исключительно обязательное медицинское страхование (пункт 1 части 1 статьи 28, часть 6 статьи 32 Закона), а с 1 января 2020 г. — в отношении микрофинансовых организаций (пункт 2 части 1 статьи 28, часть 2 статьи 32 Закона).

В отношении кредитных потребительских кооперативов, ломбардов, кредитных организаций, негосударственных пенсионных фондов данный закон вступает в силу с 1 января 2021 г. (пункты 3-6 части 1 статьи 28, часть 3 статьи 32 Закона).

Поскольку нормы об обязательном досудебном порядке регулируют процессуальные правоотношения, то к ним применяются положения части 3 статьи 1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации3 о действии процессуального закона во времени.

В целях обеспечения единства судебной практики Верховный Суд Российской Федерации, руководствуясь пунктом 1 части 7 статьи 2 и пунктом 7 части 1 статьи 7 Федерального конституционного закона от 5 февраля 2014 г. N 3-ФКЗ «О Верховном Суде Российской Федерации», полагает необходимым дать ответы на следующие вопросы.

Вопрос 1. На какие правоотношения распространяются требования Федерального закона «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» об обязательном досудебном порядке урегулирования споров?

Необходимость соблюдения потребителем финансовых услуг обязательного досудебного порядка разрешения спора определяется компетенцией финансового уполномоченного по разрешению споров между потребителями финансовых услуг и финансовыми организациями, установленной статьей 15 Федерального закона «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг».

В соответствии с указанной нормой закона к компетенции финансового уполномоченного отнесено рассмотрение требований потребителей к финансовым организациям, на которых распространено действие данного закона, если размер требований не превышает 500 тысяч рублей.

Требования потребителей, вытекающие из нарушения страховщиком порядка осуществления страхового возмещения, установленного Федеральным законом от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств», рассматриваются финансовым уполномоченным вне зависимости от их размера.

Пунктом 4 статьи 10 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации» определено, что условиями страхования имущества и (или) гражданской ответственности в пределах страховой суммы может предусматриваться замена страховой выплаты (страхового возмещения) предоставлением имущества, аналогичного утраченному имуществу, а в случае повреждения имущества, не повлекшего его утраты, — организацией и (или) оплатой страховщиком в счет страхового возмещения ремонта поврежденного имущества, а следовательно, к компетенции финансового уполномоченного относятся также требования потребителя об организации и оплате страховщиком восстановительного ремонта поврежденного имущества, например поврежденного автомобиля, по договорам ОСАГО, ДСАГО и КАСКО.

Названные выше требования потребителей рассматриваются финансовым уполномоченным при условии, что со дня, когда потребитель финансовых услуг узнал или должен был узнать о нарушении своего права, прошло не более трех лет (часть 1 статьи 15 Закона).

Кроме того, статьей 19 Закона установлен перечень требований, не подлежащих рассмотрению финансовым уполномоченным.

Поскольку Федеральный закон «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» устанавливает порядок досудебного урегулирования споров между потребителями финансовых услуг и финансовыми организациями (статья 1), то положения данного закона не распространяются на требования, предъявляемые в установленных законом случаях к профессиональному объединению страховщиков, в частности к РСА.

Вопрос 2. При каких условиях обязательный досудебный порядок в виде обращения потребителя к финансовому уполномоченному считается соблюденным?

В соответствии c частью 2 статьи 25 Федерального закона «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» потребитель финансовых услуг вправе заявлять в судебном порядке требования к финансовой организации, указанные в части 2 статьи 15 этого закона, только после получения от финансового уполномоченного решения по обращению, за исключением случаев, указанных в пункте 1 части 1 этой статьи (непринятие финансовым уполномоченным решения в установленный законом срок).

Однако согласно пункту 2 части 1 этой же статьи Закона потребитель финансовых услуг вправе заявлять названные выше требования и в случае прекращения рассмотрения обращения финансовым уполномоченным в соответствии со статьей 27 Закона.

Кроме того, частью 4 статьи 18 данного закона предусмотрена возможность мотивированного отказа в принятии к рассмотрению финансовым уполномоченным обращения потребителя финансовых услуг.

Возможность обращения потребителя в суд в случае прекращения рассмотрения обращения потребителя финансовым уполномоченным или его отказа в принятии к рассмотрению обращения потребителя зависит от основания прекращения рассмотрения или отказа в рассмотрении обращения потребителя.

Если основанием для прекращения рассмотрения обращения потребителя финансовым уполномоченным или для его отказа в принятии к рассмотрению обращения потребителя является то, что рассмотрение данного требования не относится к компетенции финансового уполномоченного (пункт 1 части 1 статьи 27, пункты 1, 6, 7, 8, 9 части 1 статьи 19 Федерального закона «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг»), а следовательно, обязательный досудебный порядок не установлен, то потребитель вправе заявить такие требования непосредственно в суд.

При прекращении рассмотрения финансовым уполномоченным обращения потребителя в связи с заключением потребителем финансовых услуг и финансовой организацией соглашения, оформленного в установленном порядке, обязательный досудебный порядок считается соблюденным, и в случае неисполнения финансовой организацией условий заключенного соглашения потребитель вправе предъявить требования к финансовой организации непосредственно в суд (части 3, 6 статьи 21, пункт 2 части 4 статьи 25 Закона).

Если основанием прекращения рассмотрения финансовым уполномоченным требования потребителя является отзыв потребителем финансовых услуг своего обращения к финансовому уполномоченному, отказ потребителя от заявленных к финансовой организации требований по мотиву их добровольного удовлетворения либо отсутствие требования наследников потребителя финансовых услуг о продолжении рассмотрения спора финансовым уполномоченным (пункты 3, 4, 5 части 1 статьи 27 Закона), а также нахождение спора в процедуре урегулирования с помощью медиации (пункт 1 части 1 статьи 27, пункт 4 части 1 статьи 19 Закона), то досудебный порядок урегулирования спора считается несоблюденным.

При отказе в рассмотрении или прекращении рассмотрения финансовым уполномоченным обращения потребителя в связи с ненадлежащим обращением потребителя к финансовому уполномоченному, в частности, если потребитель финансовых услуг предварительно не обратился в финансовую организацию в порядке, установленном статьей 16 данного закона, если обращение потребителя содержит нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу финансового уполномоченного или иных лиц или его текст не поддается прочтению, а также в случае непредставления потребителем финансовых услуг документов, разъяснений и (или) сведений в соответствии с данным законом, если это влечет невозможность рассмотрения обращения по существу (пункты 2, 11, 12 части 1 статьи 19, пункт 2 части 1 статьи 27 Закона), обязательный досудебный порядок является несоблюденным.

Если основанием отказа в рассмотрении или прекращения рассмотрения финансовым уполномоченным обращения потребителя является повторность обращения потребителя (пункт 1 части 1 статьи 27, пункты 3, 5, 10 части 1 статьи 19 Закона), то вопрос о соблюдении досудебного порядка разрешается в соответствии с результатами первоначального обращения потребителя к финансовому уполномоченному, в суд или в третейский суд.

Поскольку законом не предусмотрено обжалование решений финансового уполномоченного об отказе в принятии обращения потребителя к рассмотрению либо о прекращении им рассмотрения обращения потребителя, то в случае несогласия потребителя с таким решением финансового уполномоченного потребитель, применительно к пункту 3 части 1 статьи 25 Закона, может предъявить в суд требования к финансовой организации с обоснованием мотивов своего несогласия с решением финансового уполномоченного об отказе в принятии его обращения к рассмотрению либо о прекращении рассмотрения обращения.

Если судья при разрешении вопроса о принятии искового заявления или суд при рассмотрении дела придут к выводу об обоснованности отказа финансового уполномоченного в принятии обращения потребителя или решения о прекращении рассмотрения обращения потребителя, досудебный порядок разрешения спора считается несоблюденным, в связи с чем исковое заявление потребителя, соответственно, возвращается судьей на основании пункта 1 части 1 статьи 135 ГПК РФ либо подлежит оставлению судом без рассмотрения на основании абзаца второго статьи 222 ГПК РФ.

В случае необоснованности отказа финансового уполномоченного в принятии обращения потребителя или решения финансового уполномоченного о прекращении рассмотрения обращения потребителя досудебный порядок считается соблюденным, и спор между потребителем и финансовой организацией рассматривается судом по существу.

В силу специального указания Закона потребитель вправе заявлять в суд требования к финансовой организации только по предмету, содержащемуся в обращении к финансовому уполномоченному (часть 3 статьи 25 Закона), однако эти требования могут быть соединены с требованиями, в отношении которых Законом не установлено обязательного досудебного обращения к финансовому уполномоченному.

Вопрос 3. Какие последствия наступают в случае пропуска потребителем срока для обращения в суд с требованиями к финансовой организации, установленного частью 3 статьи 25 Федерального закона «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг», а также в случае пропуска финансовой организацией установленного частью 1 статьи 26 этого закона срока для обжалования решения финансового уполномоченного?

Поскольку к компетенции финансового уполномоченного отнесено разрешение споров между потребителями финансовых услуг и финансовыми организациями с вынесением решений, подлежащих принудительному исполнению, то срок для обращения в суд за разрешением этого спора в случае несогласия потребителя с вступившим в силу решением финансового уполномоченного (часть 3 статьи 25 Закона) либо в случае обжалования финансовой организацией вступившего в силу решения финансового уполномоченного (часть 1 статьи 26 Закона) является процессуальным и может быть восстановлен судьей в соответствии с частью 4 статьи 1 и частью 1 статьи 112 ГПК РФ при наличии уважительных причин пропуска этого срока.

К данному процессуальному сроку, исчисляемому в днях, применяются положения части 3 статьи 107 ГПК РФ в редакции, действующей с 1 октября 2019 г., об исключении нерабочих дней.

При обращении потребителя финансовых услуг в суд по истечении установленного частью 3 статьи 25 Федерального закона «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» 30-дневного срока, а финансовой организации — по истечении установленного частью 1 статьи 26 этого закона 10-дневного срока, если в заявлении либо в отдельном ходатайстве не содержится просьба о восстановлении этого срока, заявление подлежит возвращению судом в связи с пропуском указанного срока (часть 2 статьи 109 ГПК РФ), а если исковое заявление было принято судом, оно подлежит оставлению без рассмотрения.

Возвращение судьей заявления или оставление его судом без рассмотрения не препятствует потребителю финансовых услуг или финансовой организации вновь обратиться в суд, заявив ходатайство о восстановлении пропущенного процессуального срока с указанием уважительных причин его пропуска.

Поскольку вопрос о принятии искового заявления либо о его возвращении в соответствии со статьями 133 и 135 ГПК РФ разрешается судьей единолично и без судебного заседания, то вопрос о восстановлении указанного выше 30-дневного срока для обращения потребителя финансовых услуг в суд либо 10-дневного срока для обращения в суд финансовой организации при наличии соответствующего заявления разрешается судьей также единолично и без судебного заседания.

При отказе в удовлетворении ходатайства о восстановлении пропущенного срока судья в том же определении указывает на возврат соответствующего искового заявления в связи с истечением срока на обращение в суд (статья 109 ГПК РФ).

На определение о восстановлении срока и на определение об отказе в его восстановлении может быть подана частная жалоба (часть 4 статьи 1, часть 5 статьи 112 ГПК РФ).

Вопрос 4. В каком порядке подлежат рассмотрению судом требования потребителя, не согласного с решением финансового уполномоченного?

В случае несогласия с вступившим в силу решением финансового уполномоченного потребитель вправе обратиться с иском непосредственно к финансовой организации в порядке гражданского судопроизводства (пункт 3 части 1, часть 3 статьи 25 Закона) в районный суд или к мировому судье в зависимости от цены иска.

Суд при подготовке дела к судебному разбирательству извещает финансового уполномоченного о принятии судом иска потребителя к производству, направляет ему копию искового заявления с приложенными материалами (часть 3 статьи 25 Закона) и истребует у финансового уполномоченного копии материалов, положенных в основу его решения.

Финансовый уполномоченный в качестве ответчика или третьего лица не привлекается, однако может направить письменные объяснения по существу принятого им решения.

По ходатайству истца суд вправе при необходимости приостановить исполнение решения финансового уполномоченного, о чем выносит соответствующее определение, и направляет копии определения лицам, участвующим в деле, и финансовому уполномоченному.

В соответствии с частью 3 статьи 196 ГПК РФ суд рассматривает спор между потребителем финансовых услуг и финансовой организацией в пределах заявленных потребителем в суд требований.

Если при рассмотрении обращения потребителя финансовым уполномоченным было организовано и проведено экспертное исследование, то вопрос о необходимости назначения судебной экспертизы по тем же вопросам разрешается судом применительно к положениям статьи 87 ГПК РФ о назначении дополнительной или повторной экспертизы, в связи с чем на сторону, ходатайствующую о назначении судебной экспертизы, должна быть возложена обязанность обосновать необходимость ее проведения. Несогласие заявителя с результатом организованного финансовым уполномоченным экспертного исследования, наличие нескольких экспертных исследований, организованных заинтересованными сторонами, безусловными основаниями для назначения судебной экспертизы не являются.

В случае несогласия суда с отказом финансового уполномоченного в удовлетворении требований потребителя или с размером удовлетворенных финансовым уполномоченным требований потребителя суд, соответственно, взыскивает или довзыскивает в пользу потребителя денежные суммы или возлагает на ответчика обязанность совершить определенные действия.

В случае взыскания судом дополнительных денежных сумм по отношению к тем, которые взысканы решением финансового уполномоченного, решение финансового уполномоченного и решение суда исполняются самостоятельно в установленном для этого порядке.

При необходимости суд вправе изменить решение финансового уполномоченного.

Копия решения суда в любом случае в обязательном порядке направляется финансовому уполномоченному.

Вопрос 5. В каком порядке подлежат рассмотрению судом обращения финансовых организаций в случае их несогласия с решениями финансового уполномоченного?

В соответствии с частью 1 статьи 26 Федерального закона «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» в случае несогласия с решением финансового уполномоченного финансовая организация вправе в течение десяти рабочих дней после дня вступления в силу решения финансового уполномоченного обратиться в суд в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством, с учетом того, что имеет место гражданско-правовой спор между потребителем финансовой услуги и финансовой организацией.

Поскольку специального порядка обжалования финансовыми организациями решений финансового уполномоченного гражданским процессуальным законодательством не установлено, рассмотрение таких требований производится судами общей юрисдикции по общим правилам производства в суде первой инстанции (подраздел II раздела II ГПК РФ).

Ввиду того, что финансовый уполномоченный является лицом, разрешающим гражданско-правовой спор между потребителем финансовых услуг и финансовой организацией, он не может являться ответчиком по заявлению финансовой организации, не согласной с его решением, принятым по спору между потребителем финансовых услуг и этой организацией. Поскольку процессуальным законом данные вопросы прямо не урегулированы, исходя из общих принципов осуществления правосудия в Российской Федерации (часть 4 статьи 1 ГПК РФ), финансовая организация в таком случае участвует в деле в качестве заявителя, финансовый уполномоченный и потребитель финансовых услуг привлекаются к участию в деле в качестве заинтересованных лиц.

По общим правилам, установленным законодательством о защите прав потребителей и гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации, гражданин-потребитель наделен правом на рассмотрение споров с его участием по месту его жительства: в случае его участия в деле в качестве истца — по его выбору при обращении в суд (часть 7 статьи 29 ГПК РФ, пункт 2 статьи 17 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I «О защите прав потребителей»), а в случае его участия в деле в качестве ответчика — на основании статьи 28 ГПК РФ.

В связи с тем, что на стадии обращения финансовой организации в суд выяснить мнение потребителя относительно альтернативной подсудности спора не представляется возможным, однако потребитель не может быть лишен права на рассмотрение спора по месту своего жительства, требования финансовой организацией предъявляются в суд по месту жительства потребителя финансовых услуг. После принятия судом дела к производству оно может быть передано в другой суд по основаниям, предусмотренным статьей 33 ГПК РФ. При этом стороны по добровольному соглашению между собой могут изменить территориальную подсудность спора на основании статьи 32 ГПК РФ.

Копия заявления финансовой организации подлежит направлению финансовому уполномоченному, рассматривавшему дело, и потребителю, в отношении обращения которого принято решение финансового уполномоченного, в течение одного дня со дня принятия судом заявления к рассмотрению (часть 1 статьи 26 Федерального закона «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг», статья 133 ГПК РФ).

При подготовке дела судья также истребует у финансового уполномоченного копии материалов, положенных в основу его решения.

Финансовый уполномоченный, рассмотревший дело, и потребитель, в отношении обращения которого принято решение финансового уполномоченного, а также финансовая организация, обратившаяся в суд, извещаются о месте и времени судебного заседания, однако их неявка не является препятствием для рассмотрения дела.

Порядок представления и исследования доказательств, в том числе назначения экспертиз, аналогичен порядку разрешения спора в случае несогласия потребителя с решением финансового уполномоченного.

В том случае, когда суд придет к выводу о необоснованности удовлетворенных финансовым уполномоченным требований потребителя финансовых услуг, суд указывает на это в мотивировочной части решения и отменяет решение финансового уполномоченного. Если суд придет к выводу о том, что финансовым уполномоченным требования потребителя удовлетворены в большем, чем это положено по закону, объеме, суд изменяет решение финансового уполномоченного в соответствующей части.

В случае признания решения финансового уполномоченного законным и обоснованным суд отказывает в удовлетворении заявления финансовой организации.

Копия решения суда в любом случае направляется финансовому уполномоченному.

1 Далее по тексту — Федеральный закон «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг», Закон.

2 Далее по тексту — Закон об ОСАГО.

3 Далее по тексту — ГПК РФ.

Споры между медицинскими организациями и медицинскими страховыми организациями.
Причиной таких споров часто выступает несогласие страховой медицинской организации произвести оплату услуг, оказанных медицинской организацией. Основанием для такого отказа могут выступать результаты проведенной медико-экономической экспертизы, подтверждающей факт наличия дефектов в выполнении медицинской организацией обязательств, взятых на себя в рамках договора, заключенного со страховой медицинской организацией.
Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования.
Согласно пункту 130 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» в соответствии с ч. 2 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи.
Таким образом, мы видим, что именно договорное регулирование является ключевым в данном вопросе, и при решении подобных споров суды большое внимание уделяют анализу содержания таких договоров. В результате такого анализа суды делают вывод, что указанные выше меры ответственности могут применяться исключительно в тех случаях, когда они указаны в договоре, в ином случае их применение невозможно, что влечёт обязанность страховой организации произвести оплату оказанных медицинской организацией услуг несмотря на наличие дефектов в исполнении обязательств медицинской организацией.
«Как следует из материалов дела, мера ответственности Учреждения в соответствии со статьями 39 и 41 Закона № 326-ФЗ была установлена сторонами только 01.04.2011 посредством заключения дополнительного соглашения № 1 к спорному договору, вступившего в силу с момента его подписания сторонами. До подписания дополнительного соглашения перечень обязательств и последствий их неисполнения, влекущих возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в договоре № ГМф-25ОС-0069/11 от 11.01.2011 отсутствовал».
Законодательство, действующее в сфере обязательного медицинского страхования, не содержит конкретных размеров финансовых санкций и удержаний применительно к конкретным перечням нарушений медицинской организацией объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Данные отношения регулируются условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Такое положение дел вызывает желание у страховых организаций внести изменения в договор с медицинскими организациями и таким образом включить в него перечень оснований для применения санкций и сами санкции, но такие попытки часто не одобряются самими медицинскими организациями, что приводит к судебным спорам о необходимости внесения изменений в договор.
При рассмотрении таких споров суды констатируют, что возможность изменения договорных обязательств основывается на общем принципе свободы договора, предполагающем согласование без какого-либо понуждения автономных волеизъявлений действующих в своем интересе договаривающихся участников сделки об изменении обязательств. При отсутствии существенных нарушений условий договора сторонами он может быть изменен по решению суда, лишь в случаях, установленных законом или самим договором. А в подобных случаях возможность изменения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по требованию одной стороны не предусмотрена ни законом, ни, как правило, договором.
Некоторые страховые организации настаивают на том, что возможность применения финансовых санкций к медицинским организациям предусмотрена законом и подзаконными актами, поэтому договорное регулирование данного вопроса можно рассматривать лишь как дополнительное, которое не является необходимым для применения данных санкций. Позиция судебных органов остаётся неизменной в этом вопросе – только детальная регламентация всех аспектов применения таких санкций в договоре между медицинской организацией и СМО дают возможность применять эти санкции.
Ещё одним основание для отказа в оплате оказанных медицинских услуг часто выступает превышение медицинской организацией пределов объёма медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Но при отсутствии факта некачественного оказания данных услуг суды исходят из того, что недостаточность выделенных СМО денежных средств на оплату медицинской помощи не может служить основанием для отказа медицинской организации в оплате оказанных ею услуг. Такая позиция основана в том числе на том, что согласно ч. 6, 7 ст. 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд по соответствующему обращению страховой медицинской организации вправе принять решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Таким образом, федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи.

Споры между страховыми медицинскими организациями и ТФОМС.

Наиболее распространены иски к ТФОМС о признании незаконными их решений по отказу включить страховую медицинскую организацию в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и восстановлении нарушенных прав.
Удовлетворяя подобные требования, на основании нарушения процедуры внесения в реестр, суды налагают обязанность на ТФОМС в течение одного рабочего дня с даты изготовления мотивированного решения включить истца в реестр страховых медицинских организаций и выдают соответствующий исполнительный лист.
Но часто в удовлетворении таких требований отказывается. Это бывает связано с тем, что отказ включения в реестр оспаривается на том основании, что, по мнению СМО, действующим законодательством не предусмотрена возможность отказа СМО во включении ее в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования при наличии у такой организации соответствующей лицензии. В свою очередь ТФОМС ссылается на непредоставление всей необходимой информации в соответствии с п. 73 правил ОМС, и суды поддерживают правильность такого подхода. Правилами ОМС на такой случай предусмотрен механизм устранения недостатков в уведомлении — в соответствии с п. 78 Правил при выявлении несоответствия сведений представленным в уведомлении страховой медицинской организации предлагается внести уточнения в уведомление с учетом срока, установленного ч. 10 ст. 14 Закона № 326-ФЗ. Однако этот механизм становится неактуальным при подаче уведомления с дефектами в конце срока, то есть прям перед 1 сентября. ТФОМС в таких случаях прямо указывают, что уведомление содержит дефекты, а возможность их устранения утрачена из-за наступления сроков, установленных ч. 10 ст. 14 Закона № 326-ФЗ.
На наш взгляд такой механизм стимулирует СМО заранее подавать уведомления на включения их в реестр. Но при этом создаётся ситуация, когда СМО утрачивает возможность использования данного механизма, хотя уведомление было подано в установленный законом срок. Возможно, было бы более верным установить некий срок на внесение изменений в уведомление, а само уведомление считалось бы поданным в ту дату, когда оно было направлено изначально. В таком случае, даже при подаче уведомления в последний день августа СМО имела бы, например, недельный срок для устранения недостатков в уведомлении.

Также можно выделить иски о понуждении к заключению договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Истцами в таких делах часто выступают страховые организации, у которых уже ранее был заключен соответствующий, договор, но срок его действия истёк или истекает. Основанием для отказа в заключении договора обычно выступает отсутствие истца в реестре страховых медицинских организаций. При этом нужно иметь ввиду, что подобные споры, обычно, возникают в конце календарного года, когда необходимо заключить договор на следующий год. В таких случаях возникают ситуации, когда к этому моменту страховая организация ещё состоит в реестре, но не выполнила требования ч. 10 ст. 14 Закона № 326-ФЗ о порядке включения её в реестр на следующий год. То есть с началом нового года такая организация выбывает из реестра. В таких случаях суды считают абсолютно правомерными отказы ТФОМС в заключении договоров на основании отсутствия страховой организации в реестре, так как договор будет касаться периода, в котором данная страховая организация совершенно точно не сможет оказаться в указанном реестре. А заключение договора до истечения срока записи в реестре повлечёт, в том числе, нарушение права потребителей страховых медицинских услуг на информацию, так как они на основании наличия договора будут полагать, что страховая организация включена в реестр.

Также можно рассмотреть иски о взыскании с медицинской страховой организации сумм, составляющих проценты банка, начисленные на свободный остаток находящихся на счете ответчика средств обязательного медицинского страхования, а также пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ. При этом нужно отметить, что суды по разному определяют нормы права, подлежащие применению в данном случае. Так, в одном из дел данный спор был разрешён в пользу ответчика на основании положений статей 249, 250, 294.1 Налогового кодекса РФ. Однако при новом рассмотрении этого дела суд пришёл к другому выводу. Поскольку ни в Правилах обязательного медицинского страхования, ни в Законе об обязательном медицинском страховании, ни в заключенном сторонами договоре отсутствовало указание на причисленные банком проценты на свободный остаток средств на счете ОМС, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о том, что причисленные проценты на сумму свободных средств ОМС являются также целевыми средствами Фонда, за счет которых формируется бюджет Фонда. Таким образом, медицинская страховая организация должна возвратить указанные денежные средства ТФОМС. Анализируя природу возникших отношений суд решил, что имеет место неосновательное обогащение на стороне медицинской страховой организации, следовательно требование о выплате пени также подлежит удовлетворению, так как в соответствии с п. 2 ст. 1107 ГК РФ на сумму неосновательного обогащения подлежат начислению проценты по правилам статьи 395 ГК РФ с того времени, когда приобретатель узнал или должен был узнать о неосновательности получения или сбережения денежных средств.

Кроме случаев указанных выше широко распространены конфликты между указанными субъектами в ситуации наложения штрафа ТФОМС на страховую организацию за нарушения договора, заключенного между ними. Проблемными в этой ситуации представляются порядок взыскания такого штрафа и доказательства правомерности его применения. Сами страховые организации с наложением штрафных санкций обычно не соглашаются и добровольно штрафы не уплачивают. В этих случаях ТФОМС прибегают к таким способам получения суммы штрафа как самостоятельное удержание из ежемесячно направляемой в СМО суммы средств на ведение дела. Стоит отметить, что договоры между ТФОМС и СМО такой порядок взыскания штрафов обычно не предусматривают.
При рассмотрении спора суды указывают, что ни нормативными правовыми актами, регулирующими спорные правоотношения, ни Типовым, ни заключенным между сторонами договором такой порядок взыскания штрафных санкций не предусмотрен.
Кроме этого, в Определении Конституционного Суда РФ от 04.03.1999 №50-О указано, что бесспорный порядок взыскания с юридических лиц сумм штрафа и иных санкций без их согласия, то есть при возражениях против указанных взысканий, является неконституционным вне зависимости от органа, принявшего Решение о производстве взыскания, и нормативного акта, предоставившего ему такое право. Данное разъяснение распространяется на все органы, в том числе государственной службы и фискальные органы, поскольку ими могут применяться аналогичные санкции, в том числе даже предусматривающие порядок их бесспорного взыскания. В Постановлении Конституционного суда РФ № 3-П от 24.02.2004 указано, что в соответствии со статьей 35 (часть 3) Конституции РФ никто не может быть лишен своего имущества иначе как по решению суда. Термин «лишен» означает принудительный характер прекращения права частной собственности и предполагает наличие спора, что в обязательном порядке требует судебного контроля, который может быть либо предварительным, либо последующим. Таким образом, взыскание штрафных санкций контролирующими органами осуществляется в судебном порядке, с учетом положений гл.26 АПК РФ, в рамках которого реализуются функции судебного контроля за законностью наложения санкций и соблюдением порядка досудебного урегулирования спора. Внесудебный порядок взыскания санкций с последующим судебным контролем возможен только в случаях прямо предусмотренных в законодательстве. Доводы ТФОМС об отсутствии в законодательстве запрета на удержание штрафных санкций противоречат ст.35 Конституции РФ. Нормативный акт, предоставляющий фонду право во внесудебном порядке удерживать штрафные санкции, отсутствует.
Но при этом к такому выводу приходят часто суды второй инстанции, в то время как суды первой инстанции в тех же случаях могут признать действия ТФОМС законными.
Вызывает споры и то, как именно должно быть доказано нарушение договора, ставшее основанием для применения санкций. Типовыми являются нарушения, связанные с нарушением порядка страхования граждан и ведения учёта застрахованных лиц. В качестве доказательства таких нарушений обычно прилагается акт проведённой проверки или экспертизы. Но суды могут указать, что сам такой акт, фиксирующий нарушения, не является достаточным доказательством, и для принятия решения ссылаются на необходимость предоставления дополнительных доказательств, таких как заявления граждан о страховании, ответы из других СМО о наличии с этими гражданами договоров страхования в спорный период, претензии этих СМО по поводу финансирования медицинской помощи и др.

Спорными представляются некоторые решения судов, связанные с трактовкой обязанности СМО по оплате оказанных медицинской организацией услуг. Неоднозначным представляется решение суда в следующей ситуации: договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2012 год не заключался, а договор от 22.01.2011 прекратил свое действие с 01.01.2012, в связи с чем с указанного времени страховая организация более не участвует в системе обязательного медицинского страхования, однако в январе 2012 года в субъекте РФ принимается решение о повышении тарифов на медицинские услуги, которое распространяло своё действие на октябрь-декабрь 2011 года, после чего ТФОМС дополнительно профинансировал СМО с целью оплаты оказанных в 2011 году услуг в новом размере. Суд признал такие действия законными, и указал на обязанность СМО произвести все необходимые расчёты. Но при этом, на наш взгляд, суд не учёл, что СМО выполнила все свои обязательства к моменту окончания действия договора. Кроме того, после окончания срока действия договора СМО возвращает ТФОМС неиспользованные целевые средства, и не имеет оснований для получения новых средств от фонда. Выводы судов о том, что изменение тарифов, с приданием такому решению обратной силы, превращает исполненное надлежащим образом обязательство в исполненное ненадлежащим образом выглядят сомнительно. Это связано с тем, что к моменту окончания срока действия договора все обязательства СМО были прекращены их надлежащим исполнением. Пересмотр правомерности действий СМО на основании каких-либо решений, имеющих обратную силу, порождает ситуацию неопределённости при выполнении любых договорных обязательств. В данном случае, при изменении тарифов, логично было бы, если бы сам ТФОМС не перечисляя безосновательно средства СМО, с которой договор прекратил действие, сам перечислил необходимые средства медицинским организациям, так как, по сути, сложилась ситуация, когда в отношении этих уже оказанных услуг в рамках ОМС нет договора ни с одной страховой организацией. Но даже если медицинская организация предъявляет требования одновременно и к СМО и ТФОМС, ТФОМС признают ненадлежащим ответчиком, так как у него нет обязанности перед организацией, в то время обязанности СМО из выполненного договора признают невыполненными. При этом, конечно, если СМО при этом отказывается оплачивать и услуги, выполненные в период действия договора, то суды справедливо указывают, что окончания срока действия договора не освобождает от надлежащего исполнения обязанности по данному договору. При условии, что исполнена в срок она не была.

Споры между медицинскими организациями и ТФОМС.

Основную группу споров представляют дела о взыскании оплаты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
Проблемными являются ситуации, когда за медицинской помощью в учреждения одного субъекта обращаются граждане, зарегистрированные в ином субъекте РФ. При этом возникают споры о том, должен ли ТФОМС компенсировать произведённые затраты медицинскому учреждению или нет.
Рассматривая такие споры суды в первую очередь изучают вопрос о том, могло ли данное учреждение оказывать медицинскую помощь в рамках системы ОМС. Если ответ на этот вопрос положительный, то анализируется соблюдение порядка обращения за помощью в данное учреждение. Так порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи утвержден Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н. Указанный Порядок вступил в силу с 31.03.2013. До указанной даты нормативный правовой акт уполномоченного федерального органа исполнительной власти, регулирующий порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, отсутствовал. Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н, регулирует только отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.
Рассматривая споры, возникшие по поводу оказания медицинской помощи до 31.03.2013 суды констатируют, что в силу прямого указания ч. 4 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ гражданин имеет право на медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин. В связи с чем этому праву корреспондирует обязанность медицинской организации оказать гражданину медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Кроме этого суды указывают и на то, что при решении таких споров необходимо обращаться к общим принципам регулирования данных отношений. В частности указывают на п. 7 ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, где в качестве основного принципа охраны здоровья указана недопустимость отказа в оказании медицинской помощи. И ссылаются на то, что в соответствии со статьями 4, 10 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ одним из основных принципов охраны здоровья является доступность и качество медицинской помощи. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Споры между ТФОМС различных субъектов Российской Федерации.

Основанием для таких споров чаще всего выступает необходимость взыскания долга по межтерриториальным расчетам. Взыскиваются средства, затраченные на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам Российской Федерации (жителям определённого субъекта) за пределами территории страхования. Причиной отказа производить оплату часто является разница тарифов в регионах РФ. При этом ТФОМС на основании разницы тарифов пытаются игнорировать нормативное решение данного вопроса. Так, в соответствии с пунктом 133 Правил ОМС территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Разрешая такие споры суды правомерно исходят из того, соответствуют ли произведённые затраты на оказание медицинской помощи тарифам того региона, в котором помощь была оказана, а не в котором был выдан полис ОМС: «счета Территориального фонда ОМС Московской области, направленные Территориальному фонду ОМС Владимирской области, на оплату за медицинскую помощь, оказанную взрослому и детскому населению Владимирской области в амбулаторных условиях медицинскими организациями Московской области, сформированы в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными Генеральными тарифными соглашениями по реализации Московской областной программы ОМС, и соответствуют структуре базовых тарифов, установленных законодательством Российской Федерации в сфере ОМС, а расчеты за оказанную медицинскую помощь осуществляются в объеме, установленном базовой программой ОМС». Кроме этого, в соответствии со ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованное лицо имеет право на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. Таким образом, обращаясь за помощью в другом субъекте, лицо действует правомерно, а медицинские организации оказывают помощь в соответствии с теми тарифами, которые установлены в их регионе, так как это является их обязанностью. Соответственно, именно исходя из тарифов в месте оказания медицинской помощи должны происходить расчёты между ТФОМС.

Постановление 2 ААС от 23 июля 2012 года по делу № А29-280-2012
Постановление 2 ААС от 23 июля 2012 года по делу № А29-280-2012
Решение АС Московской области от 16 октября 2012 года по делу № А41-28134-2012; Решение АС Московской области от 21 февраля 2014 года по делу № А41-70310-2013; Решение АС Московской области от 29 мая 2014 по делу № А41-23409-2014
Постановление 14 ААС от 28 марта 2014 года по делу № А05-12428-2013
Постановление 18 ААС от 11 июня 2013 года по делу № А47-14724-2012
Решение АС Архангельской области от 28 августа 2014 года по делу № А05-5332-2014
Постановление 5 ААС от 26 апреля 2012 года по делу № А51-18934-2011
Решение АС Новосибирской области от 15 января 2013 года по делу № А45-27176-2012
Постановление 8 ААС от 07 марта 2014 года по делу № А70-11595-2013
Постановление 6 ААС от 05 марта 2014 по делу № А04-7114-2012
Постановление 6 ААС от 05 марта 2014 по делу № А04-7114-2012
Постановление 17 ААС от 01 сентября 2011 года по делу № А60-8920-2011
Постановление 20 ААС от 11 июля 2014 года по делу № А09-525-2014; Решение АС Брянской области от 02 июня 2014 года по делу № А09-2233-2014
Постановление 20 ААС от 08 ноября 2013 года по делу № А09-8590-2012
Постановление ФАС ДВО от 01 марта 2013 года по делу № А51-5774-2012; Постановление ФАС ДВО от 11 марта 2013 года по делу № А51-14341-2012; Постановление ФАС ДВО от 15 марта 2013 года по делу № А51-5099-2012; Постановление ФАС ДВО от 18 марта 2013 года по делу № А51-8326-2012
Решение АС Приморского края от 04 сентября 2012 года по делу № А51-5297-2012; Решение АС Приморского края от 14 августа 2012 года по делу № А51-13727-2012
Решение АС Приморского края от 16 октября 2012 года по делу № А51-17963-2012; Решение АС Приморского края от 28 сентября 2012 года по делу № А51-12790-2012
Постановление 8 ААС от 24 декабря 2013 года по делу № а70-5745-2013
Решение АС Владимирской области от 08 мая 2013 года по делу № А11-840-2013
Решение АС Костромской области от 06 марта 2013 года по делу № А31-7955-2012

Записи созданы 8132

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Похожие записи

Начните вводить, то что вы ищите выше и нажмите кнопку Enter для поиска. Нажмите кнопку ESC для отмены.

Вернуться наверх