Степень вреда здоровью

Российская Федерация

В российском уголовном законодательстве вред здоровью — нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.

Исчерпывающий список признаков вреда здоровью изложен в статьях 111, 112, 115 Уголовного кодекса РФ. Других законодательных актов федерального уровня, устанавливающих понятие «вред здоровью» и «признаки вреда здоровью» не существует. Следует знать, что уголовно-правовые критерии определения вреда здоровью используются органами дознания, следствия или суда исключительно в целях квалификации преступного деяния лица, причинившего его. Данные критерии не имеют никакого значения для разрешения гражданско-правового спора о компенсации за вред, причиненный здоровью, а также для установления группы и степени инвалидности.

Вред, причиненный здоровью человека, определяется в зависимости от степени его тяжести (тяжкий вред, средней тяжести вред и лёгкий вред) на основании квалифицирующих признаков, указанных в статьях 111, 112, 115 Уголовного кодекса РФ. Медицинская интерпретация признаков вреда здоровью осуществляется с использованием «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения врачом — судебно-медицинским экспертом.

Лёгкий вред здоровью

Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении лёгкого вреда здоровью являются:

  • Временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью до трёх недель от момента причинения травмы (до 21 дня включительно) (далее — кратковременное расстройство здоровья).
  • Незначительная стойкая утрата общей трудоспособности — стойкая утрата общей трудоспособности менее 10 %.

Поверхностные повреждения, в том числе: ссадина, кровоподтёк, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтёк и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.

Средней тяжести вред здоровью

Средней тяжести вред здоровью — вред здоровью, не опасный для жизни человека и не повлёкший последствий, указанных в статье 111 Уголовного Кодекса РФ, но вызвавший

  • длительное расстройство здоровья (сроком более 21 дня);
  • значительную стойкую утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть.

Список признаков средней тяжести вреда здоровью изложен в статье 112 Уголовного кодекса РФ. Установление степени тяжести вреда здоровью в РФ производится судебно-медицинским экспертом на основании медицинских критериев.

Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении средней тяжести вреда здоровью являются:

  • Временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью свыше трёх недель (более 21 дня) (далее — длительное расстройство здоровья);
  • Значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть — стойкая утрата общей трудоспособности от 10 до 30 % включительно.

Тяжкий вред здоровью

Медицинские критерии тяжкого вреда здоровью включают в себя:

  • Вред здоровью опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния;
  • Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью;
  • Потеря зрения — полная стойкая слепота на оба глаза или такое необратимое состояние, когда в результате травмы, отравления либо иного внешнего воздействия у человека возникло ухудшение зрения, что соответствует остроте зрения, равной 0,04 и ниже;
  • Потеря речи — необратимая потеря способности выражать мысли членораздельными звуками, понятными для окружающих;
  • Потеря слуха — полная стойкая глухота на оба уха или такое необратимое состояние, когда человек не слышит разговорную речь на расстоянии 3 — 5 см от ушной раковины.
  • Потеря какого-либо органа или утрата органом его функций;
  • Прерывание беременности — прекращение течения беременности независимо от срока, вызванное причиненным вредом здоровью, с развитием выкидыша, внутриутробной гибелью плода, преждевременными родами либо обусловившее необходимость медицинского вмешательства;
  • Психическое расстройство, возникновение которого должно находиться в причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью, то есть быть его последствием;
  • Заболевание наркоманией либо токсикоманией;
  • Неизгладимое обезображивание лица;
  • Значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть (стойкая утрата общей трудоспособности свыше 30 %);
  • Полная утрата профессиональной трудоспособности.

Австралия

Уголовный Кодекс Австралии так рассматривает понятия вред здоровью и телесные повреждения: вред означает краткосрочное или постоянное физическое повреждение, или краткосрочный или постоянный ущерб умственному здоровью человека, не считая тот, который вызван применением силы или воздействием и находится в границах разумно приемлемого социального взаимодействия или жизни в обществе.

Таким образом ущерб умственному здоровью не включает в себя обычные эмоциональные реакции (страдание, печаль, опасение, гнев), но включает причинение существенного психологического вреда. Физическое повреждение включает в себя:

  • бессознательное состояние,
  • боль,
  • обезображивание,
  • инфекционная болезнь,
  • любой физический контакт с человеком, которому данное лицо могло бы разумно ответить в сложившейся ситуации (независимо от того, действительно ли данное лицо было уверенно в этом в тот период времени).

Понятие причинение вреда отображено в УК Австралии только в описании преступлений при которых причиняется чиновника ООН (статьи 71.5, 71.6, 71.7, 147.1 УК Австралии), и никаким образом не регулируется условия и ответственность причинения вреда здоровью обычным гражданам кодексом не регулируется, возможно установлено судебными прецедентами.

Англия и Уэльс

Термин «вред здоровью» не определён конкретно каким-либо нормативно-правовым актом, в настоящее время появляется в ряде преступлений в Акте о преступлениях против личности (1861) (статьи 18, 20, 23, 26, 28, 29, 31, 35 и 47) и краже со взломом по Закону о хищении (1965) (статья 9); термин также используется в определении убийства (как он появляется в прецедентном праве) в облике тяжких телесных повреждений.

Психическое расстройство

Нефизическая или психиатрическая травма, которую можно считать «телесным повреждением» обычным или тяжким, но для установления обязательно официальное медицинское освидетельствование для подтверждения вреда.

В деле «Regina v. Burstow, Regina v. Ireland» Лорд Стейн сказал:

То, что викторианский законодатель при принятии разделов 18, 20 и 47 Акта о преступлениях против личности 1861 года не имел в виду психическое заболевание, без сомнения, верно. Психиатрия в 1861 году находилась в зачаточном состоянии.

Оригинальный текст (англ.) The proposition that the Victorian legislator when enacting sections 18, 20 and 47 of the Act 1861, would not have had in mind psychiatric illness is no doubt correct. Psychiatry was in its infancy in 1861.

В современное время практика толкования законов зачастую применяется как рассмотрение фактического смысла выраженного автором словами Закона в свете современных знаний. В деле R v. Chan Fook и применили данный подход. Хобхаус Л. Д. (Hobhouse LJ.) огласил в обвинительной речи «выбирал утверждение в деле, что даже если г-н Мартинс не причинено совсем никакого физического повреждения, как в результате нападения на него апеллянта, он, тем не менее был приведен к такому психическому состоянию, которое само по себе, не больше, не меньше, приравнивается к телесным повреждениям».

Хобхаус Л. Д. (Hobhouse LJ.) говорил:

Возникает первый вопрос, на данной апелляции, является ли включение слова «телесный» во фразе «фактические телесные повреждения» ограничением повреждений вредом, нанесенным коже, плоти и костям жертвы. Судья Лински не принял во внимание это. По нашему мнению, он имел основания так поступить. Тело жертвы включает в себя все части тела, в том числе его органы, нервную систему и головной мозг. Телесное повреждение, следовательно, может включать в себя травмы в любой из этих частей тела, ответственных за умственные и других способности.

Оригинальный текст (англ.) The first question on the present appeal is whether the inclusion of the word «bodily» is the phrase «actual bodily harm» limits harm to harm to the skin, flesh and bones of the victim. Mr Justice Lynskey rejected this submission. In our judgment he was right to do so. The body of the victim includes all parts of his body, including his organs, his nervous system and his brain. Bodily injury therefore may include injury to any of those parts of his body responsible for his mental and other faculties. — .

И он продолжил:

Соответственно выражение «фактические телесные повреждения» способно включать психиатрическую травму. Но она не включает простые эмоции, такие как страх или горе, паника, оно не включает в себя, как таковое, состояние ума, которое само по себе не свидетельствует о какой-то идентификации клинического состояния… Аналогично присяжные не должны руководствоваться тем, что нападение, которое вызывает истерику и нервное состояние является посягательством с нанесением телесного вреда.

Оригинальный текст (англ.) Accordingly the phrase «actual bodily harm» is capable of include psychiatric injury. But it does not include mere emotions such as fear or distress nor panic nor does it include, as such, states of mind that are not themselves evidence of some identifiable clinical condition… Similarly Juries should not be directed that an assault which causes a hysterical and nervous condition is an assault occasioning actual bodily harm —

Эта позиция также принята в рассматриваемом Апелляционном суде Англии и Уэльса деле R v Constanza и Палате лордов, которая подтвердила этот принцип в деле «Regina v. Burstow, Regina v. Ireland». Ирландский процесс о трех женщинах, страдающих от психического заболевания. Жертвы Бурстоу (Burstow) были напуганы причинением насилия и им поставлен диагноз страдания от тяжелого депрессивного расстройства. Медицинская практика сегодня принимает связь между телом и психиатрической травмой, так что слова «телесные повреждения» в разделах 20 и 47 способны охватывать признание психиатрических заболеваний, таких как тревожность или депрессивное расстройства, которые влияют на центральную нервную систему тела. Тем не менее, следует ограничивать — те неврозы должны быть больше, чем просто состояния страха или проблемы в борьбе с повседневной жизнью, которые не подпадают под психические заболевания.

Венерические и другие инфекционные заболевания

По делу R.v Mohammes Dica Правовая комиссия высказала мнение, что «преднамеренное или случайное заражение болезнью не должно быть вне досягаемости уголовного закона» и в продолжение дебатов передача ВИЧ-инфекции охватывается понятием «тяжкое телесное повреждение» разделами 22 до 24 Акта о преступлениях против личности 1861 года.

В деле R. v Clarence оказалось, что в то время, когда заключенный знал, а его жена не знала, что он страдает гонореей, у него была с ней «связь», что в результате привело к передаче ей болезни, и что она была было известно о состоянии заключенного, она бы не вступала с ним в отношения. Лорды Колеридж С. Д. (Coleridge CJ.), Поллок (Pollock) и Хаддлстон Б. Б. (Huddleston BB.), Стивен (Stephen), Мэнисти (Manisty), Мэтью (Mathew), А. Л. Смит (A. L. Smith), Виллс (Wills) и Грэнтам Д. Д. (Grantham JJ.) считали, что поведение заключенного не составляет преступления, предусмотренного ни разделом 20, ни разделом 47; Филд (Field), Хокинс (Hawkins), Дэй (Day) и Чарльз Д. Д. (Charles JJ.) не согласились с этим.

Виллс Д. (Wills J.) сказал:

факты … что он заразил её, и что от такого заражения она понесла страдания как от тяжкого вреда здоровью

Оригинальный текст (англ.) the facts are … that he infected her, and that from such infection she suffered grievous bodily harm —

Хокинс Д. (Hawkins J.) сказал:

В этом состоянии вещей заключенный имел половой акт с женой и при этом передал ей свою болезнь и тем самым причинил ей тяжкий вред здоровью.

Оригинальный текст (англ.) In this condition of things the prisoner had sexual intercourse with his wife and in doing so communicated to her his disease and thereby caused her grievous bodily harm —

Филл Д. (Field J.) сказал:

Это, я думаю, очевидно, что, если состояние человека таково, что при обычном и естественном контакте последствием этого контакта является передача инфекционного заболевания женщине, и он сделал это, то действительно причинил ей как «фактическое» так и «тяжкое телесное повреждение». Такой акт показывает то, что большой авторитет, Лорд Стоуэлл, описал как «травмы наиболее злокачественной рода», см. примечание к Дюрант против Дюрант (Durant v. Durant. 1 Hagg. Eccl. Cases, 768).

Оригинальный текст (англ.) It is, I think, also clear that if the condition of the man is such that it is an ordinary and natural consequence of the contact to communicate an infectious disease to the woman, and he does so, he does in fact inflict upon her both «actual» and «grievous bodily harm.» Such an act produces what a great authority, Lord Stowell, describes as «an injury of a most malignant kind:» see the note to Durant v. Durant. (1) 1 Hagg. Eccl. Cases, 768. —

Беспамятство

См. дело T v. Directir of public prosecutions (DPP), где в суде возник вопрос, может ли «кратковременная потеря сознания» быть «телесным повреждением» в значении раздела 47. … Судьи выразили мнение, что: «… В свете дела R v Miller … бессознательность полученная Маршем в результате удара от апеллянта составляет телесные повреждения».

> См. также

  • Тяжкий вред здоровью
  • Средней тяжести вред здоровью
  • Легкий вред здоровью

Примечания

  1. Бойко, И. Б. О Некоторых вопросах судебно-медицинской экспертизы в случаях причинения вреда здоровью // Российский медико-биологический вестник им. академика И. П. Павлова. — 2000. — № 1—2. — ISSN 2500-2546.
  2. Анисимова И. А. Вред, причиненный здоровью человека: понятие, виды // Вестн. Том. гос. ун-та.. — 2007. — № 302. — С. 113—116. — ISSN 1561-803X.
  3. Постановление Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. N 522 Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека
  4. 1 2 Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека
  5. 1 2 3 Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека
  6. ст. 112 УК РФ
  7. Уголовный Кодекс Канады, RSC 1985, c C-46, s 2 «bodily harm»
  8. примерный Уголовный Кодекс США 1962 г. пар. 210.0.
  9. 1 2 3 4 Галюкова М. И. Современное зарубежное уголовное законодательство об ответственности за причинение вреда здоровью человека (рус.) // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Право : журнал. — 2008. — Т. 128, № 28. — С. 29—36.
  10. R v Chan Fook 1 WLR 689, 2 All ER 552, (1993) 99 Cr App R 147, CA (22 October 1993)
  11. 1 2 R v. Chan Fook, 2 All ER 552 at 558—559].
  12. 2 Cr App R 492, (1997) The Times, 31 March 1997
  13. R v Ireland, R v Burstow 1 Cr App R 177, 3 WLR 534, AC 147, 4 All ER 225, HL (24 July 1997)
  14. R v. Dica .
  15. R v Clarence (1888) 22 QBD 23, (1888) 16 Cox 511, (1888) 5 TLR 61, (1888) 53 JP 149, CCR
  16. R v Clarence (1888) 22 QBD 23 at 27, CCR
  17. R v Clarence (1888) 22 QBD 23 at 46, CCR
  18. R v Clarence (1888) 22 QBD 23 at 57, CCR
  19. The remark by Lord Stowell referred to is reprinted at 162 ER 747. It is included in footnote (b) to page 745 of that volume of the English Reports and is taken from Popkin v Popkin (Consistory, Hil. Term, 2nd Session, 1794). The report of Durant v Durant referred to begins at 1 Hagg Ecc 733 and 162 ER 734. The digitised copy of the from CommonLII is in two parts.
  20. T v. Directir of public prosecutions (DPP) Crim LR 622.].

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (с изменениями и дополнениями)

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при проведении судебно-медицинской экспертизы в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве определяется на основании квалифицирующих признаков и медицинских критериев. Медицинские критерии используются для оценки повреждений, обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам.

Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются, например, вред здоровью, опасный для жизни человека (значительные повреждения важных органов, их потеря), полная утрата профессиональной трудоспособности; в отношении вреда здоровью средней тяжести — временная нетрудоспособность, длительное расстройство здоровья; в отношении легкого вреда здоровью — кратковременное расстройство здоровья. Поверхностные повреждения, в том числе ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.

Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного медицинского критерия, однако если, например, множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности. Если сущность вреда здоровью определить невозможно, не ясен исход причиненного вреда, отсутствуют необходимые медицинские документы, лицо не явилось на судебно-медицинскую экспертизу, степень тяжести причиненного человеку вреда не определяется.

Приводится Таблица процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, которая также используется при судебно-медицинском определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, по квалифицирующему признаку и медицинскому критерию стойкой утраты общей трудоспособности.

оценка тяжести состояния

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ И СТУДЕНТОВ

К ТЕМЕ «ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО»

Критерии оценки общего состояния

1. Декомпенсация функций жизненно важных органов и систем (дыхательной, ССС).

2. Показания к неотложной госпитализации, а также срочность и объем лечебных мероприятий.

3. Ближайший прогноз.

4. Двигательная активность и необходимость в уходе.

Тяжесть состояния определяется при полном обследовании пациента

1. при расспросе и общем осмотре (жалобы, сознание, положение, цвет кожи, отеки…);

2. при исследовании по системам (ЧД, ЧСС, АД, асцит, бронхиальное дыхание или отсутствие дыхательных шумов над участком легкого…);

3. после дополнительных методов (бласты в анализе крови и тромбоцитопения, инфаркт по ЭКГ, кровоточащая язва желудка по ФГДС…).

Различают: удовлетворительное состояние, состояние средней тяжести, тяжелое состояние и крайне тяжелое состояние.

Удовлетворительное состояние

  1. Функции жизненно важных органов компенсированы.

  2. Нет необходимости неотложной госпитализации.

  3. Нет угрозы для жизни.

  4. Не нуждается в уходе (уход за больным из-за функциональной недостаточности опорно- двигательного аппарата не является основанием для определения тяжести состояния).

Удовлетворительное состояние встречается при многих хронических заболеваниях при относительной компенсации жизненно важных органов и систем (сознание ясное, положение активное, температура нормальная или субфебрильная, гемодинамических нарушений нет…), или при стабильной утрате функции со стороны ССС, дыхательной системы, печени, почек, ОДА, нервной системы но без прогрессирования, или при опухоли, но без значимого нарушения функции органов и систем.

При этом:

— функции жизненно важных органов компенсированы,

— нет ближайшего неблагоприятного прогноза для жизни,

— нет необходимости в срочных лечебных мероприятиях (получает плановую терапию),

— пациент себя обслуживает (хотя может быть ограничение из-за патологии ОДА и заболеваний нервной системы).

Состояние средней тяжести

1. Декомпенсация функций жизненно важных органов и систем.

2. Есть необходимость неотложной госпитализации и лечебных мероприятий.

3. Нет непосредственной угрозы для жизни, но есть вероятность прогрессирования и развития опасных для жизни осложнений.

4. Двигательная активность нередко ограничена (положение активное в постели, вынужденное), но могут обслуживать себя.

Примеры симптомов, выявляемых у пациента с состоянием средней тяжести:

— жалобы: интенсивные боли, выраженная слабость, одышка, головокружение;

— объективно: сознание ясное или оглушенное, высокая лихорадка, выраженные отеки, цианоз, геморрагические высыпания, яркая желтуха, ЧЧС более 100 или менее 40, ЧД более 20, нарушение бронхиальной проходимости, местный перитонит, многократная рвота, выраженная диарея, умеренное кишечное кровотечение, асцит;

— дополнительно: инфаркт на ЭКГ, высокие трансаминазы, бласты и тромбоцитопения менее 30 тыс./мкл в ан. крови (может быть состояние средней тяжести даже без клинических проявлений).

Тяжелое состояние

1. Декомпенсация функций жизненно важных органов и систем.

2. Есть необходимость неотложной госпитализации и лечебных мероприятий (лечение в условиях палаты интенсивной терапии).

3. Есть непосредственная угроза для жизни.

4. Двигательная активность нередко ограничена (положение активное в постели, вынужденное, пассивное), не могут себя обслуживать, нуждаются в уходе.

Примеры симптомов, выявляемых у пациента с тяжелым состоянием:

— жалобы: нестерпимые затяжные боли в сердце или животе, выраженная одышка, выраженная слабость;

— объективно: сознание может быть нарушено (угнетение, возбуждение), анасарка, выраженная бледность или диффузный цианоз, высокая лихорадка или гипотермия, нитевидный пульс, выраженная артериальная гипертония или гипотония, одышка свыше 40, затянувшийся приступ бронхиальной астмы, начинающийся отек легких, неукротимая рвота, разлитой перитонит, массивное кровотечение.

Крайне тяжелое состояние

1. Выраженная декомпенсация функций жизненно важных органов и систем

2. Есть необходимость срочных и интенсивных лечебных мероприятий (в условиях реанимации)

3. Есть непосредственная угроза для жизни в ближайшие минуты или часы

4. Двигательная активность значительно ограничена (положение чаще пассивное)

Примеры симптомов, выявляемых у пациента в крайне тяжелом состоянии:

— Объективно: лицо мертвенно бледное, с заостренными чертами, холодный пот, пульс и АД едва определяются, тоны сердца едва выслушиваются, ЧД до 60, альвеолярный отек легких, «немое легкое», патологическое дыхание Куссмауля или Чейна-Стокса…

Примеры состояний

В основе лежат 4 критерия (в обосновании к примерам обозначены цифрами):

1. Декомпенсация функций жизненно важных органов и систем (дыхательной, ССС).

2. Показания к неотложной госпитализации, а также срочность и объем лечебных

мероприятий.

3. Прогноз.

4. Двигательная активность и необходимость в уходе.

— Двусторонний коксартроз III–IVст. ФН 3.

Удовлетворительное состояние (уход за больным из-за функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата не является основанием для определения тяжести состояния).

— Бронхиальная астма, приступы 4-5 раз в день, купирует самостоятельно, в легких сухие хрипы.

Удовлетворительное состояние.

— Железодефицитная анемия, Hb100г/л.

Удовлетворительное состояние.

— ИБС: стабильная стенокардия. Экстрасистолия. НК II.

Удовлетворительное состояние.

— Сахарный диабет с ангиопатией и нейропатией, сахар 13 ммоль/л., сознание не нарушено, гемодинамика удовлетворительная.

Удовлетворительное состояние.

— Гипертоническая болезнь. АД 200/100 мм.рт.ст. Но не криз. АД снижается при амбулаторном лечении.

Удовлетворительное состояние.

— Острый инфаркт миокарда без нарушения гемодинамики, по ЭКТ: STнад изолинией.

Состояние средней тяжести (2,3).

— Инфаркт миокарда, без нарушения гемодинамики подострый период, по ЭКГ: STна изолинии.

Удовлетворительное состояние.

— Инфаркт миокарда, подострый период, по ЭКГ: STна изолинии, с нормальным АД, но с появившимся нарушением ритма.

Состояние средней тяжести (2, 3)

— Пневмония, объем – сегмент, неплохое самочувствие, субфебрильная температура, слабость, кашель. Одышки в покое нет.

Состояние средней тяжести (2, 3).

— Пневмония, объем – доля, лихорадка, одышка в покое. Пациент предпочитает лежать.

Состояние средней тяжести (1,2,4).

— Пневмония, объем – доля или больше, лихорадка, тахипное 36 в мин., снижение АД, тахикардия.

Состояние – тяжелое (1,2,3,4).

— Цирроз печени. Самочувствие неплохое. Увеличение печени, селезенки. Асцита нет или небольшой асцит по УЗИ.

Удовлетворительное состояние.

— Цирроз печени. Печеночная энцефалопатия, асцит, гиперспленизм. Больной ходит, себя обслуживает.

Состояние средней тяжести (1,3)

— Цирроз печени. Асцит, нарушение сознания и/или гемодинамики. Нуждается в уходе.

Состояние тяжелое (1,2,3,4).

— Гранулематоз Вегенера. Лихорадка, инфильтраты в легких, одышка, слабость, прогрессирующее снижение функции почек. Артериальная гипертония медикаментозно контролируется. Предпочитает находиться в постели, но может ходить, обслуживает себя.

Состояние средней тяжести (1,2,3,4).

— Гранулематоз Вегенера. Сохраняются отклонения в анализах крови, ХПН IIст.

Удовлетворительное состояние.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Определение медицинского возраста, значение для диагностики.

1) Определение медицинского возраста имеет немаловажное значение, например к судебно-медицинской практике. К врачу могут обратиться с просьбой определить возраст в связи с утратой документов. При этом учитывается, что кожа с возрастом теряет эластичность, становится сухой, шероховатой, морщинистой появляется пигментация, ороговение. В возрасте около 20 лет уже появляются лобные и носогубные морщины, около 25 лет – у наружного угла век, к 30 годам – под глазами, в 35 лет – на шее, около 55 – в области щек, подбородка, вокруг губ.

На кистях рук до 55 лет кожа, взятая в складку, быстро и хорошо расправляется, в 60 лет она расправляется уже медленно, а в 65 самостоятельно уже не расправляется. Зубы с возрастом стираются на режущей поверхности, темнеют, выпадают.

Роговица глаз к 60 годам начинает терять прозрачность, по краям появляется белесоватость /arcussenilis/, а к 70 годам старческая дуга уже отчетливо выражена.

  1. Следует помнить, что медицинский возраст не всегда соответствует метрическому. Встречаются вечно юные субъекты, с другой стороны – преждевременно состарившиеся. Моложе своих лет выглядят больные с повышением функции щитовидной железы – обычно худощавые, стройные, с нежной розовой кожей, блеском в глазах, подвижные, эмоциональные. К преждевременному старению приводят мекседема, злокачественные опухоли и некоторые длительные тяжелые заболевания.

  2. Определение возраста важно и потому, что каждому возрасту свойственны определенные заболевания. Существуют группа детских болезней, которые изучаются в курсе педиатрии; с другой стороны – геронтология – наука о болезнях пожилого и старческого возраста /75 лет и более/.

Возрастные группы /Руководство по геронтологии, 1978 г./:

Детский возраст – до 11 — 12 лет.

Подростковый – от 12 — 13 лет до 15 — 16 лет.

Юношеский – 16 — 17 лет до 20 — 21 лет.

Молодой – от 21 — 22 лет до 29 лет.

Зрелый – от 33 лет до 44 лет.

Средний – от 45 лет до 59 лет.

Пожилой – от 60 лет до 74 лет.

Старый – от 75 лет до 89 лет.

Долгожители – от 90 и более.

В молодом возрасте часто болеют ревматизмом, острым нефритом, легочным туберкулезом. В зрелом возрасте организм наиболее устойчив, меньше всего подвержен заболеваниям.

  1. Возраст больного необходимо учитывать также в связи с тем, что он оказывает существенное влияние на течение заболевания и прогноз /исходы/: в молодом возрасте заболевания большей частью протекают бурно, прогноз их хорош; в старческом – реакция организма вялая, и те заболевания, которые в молодом возрасте заканчиваются выздоровлением, например, пневмония, у старых людей нередко являются причиной смерти.

  2. Наконец, в определенные возрастные периоды происходят резкие сдвиги как в соматической так и в нервно-психической сфере:

а) период полового созревания /пубе6ртатный период/ — от 14 – 15 лет до 18 – 20 лет – характеризуется повышенной заболеваемостью, но относительно малой смертностью;

б) период полового увядания /климактерический период/ — от 40 – 45 лет до 50 лет отмечается склонностью к сердечно-сосудистым, обменными и психическими заболеваниями /появляются функциональные нарушения вазомоторного, эндокринно-нервного и психического характера/.

в) Период старения – от 65 лет до 70 лет – в этот период трудно отделить чисто возрастные явления изнашивания от симптомов определенного заболевания, в частности атеросклероза.

Соответствие пола и возраста паспортным данным врач определяет уже при расспросе больного, в истории болезней фиксирует отклонения, если они выявлены, например: «больной выглядит старше своих лет» или «медицинский возраст соответствует метрическому».

Состояние больного оценивается при первом осмотре и затем фиксируется при каждом наблюдении. Общее состояние больного является важным параметром для составления прогноза течения заболевания. Правильная оценка тяжести состояния больного позволяет исключить самые негативные сценарии развития патологии. При своевременной госпитализации и оказании медицинской помощи пациент восстанавливает свое здоровье в кратчайшие сроки. И напротив, если оценка состояния больного проведена неправильно и недооценены риски для жизни, то может наступить летальный исход.

В этом материале описаны основные показатели состояния больного и шкала определения, по которым можно проводить сравнительный анализ и выявлять скрытые патологии. Описанные виды состояния больного унифицированные и используются докторами по всему миру для классификации признаков развития заболеваний.

Степени тяжести состояния больного

Тяжесть состояния больного определяют в зависимости от наличия и степени выраженности уже имеющихся или грозящих развиться в ближайшее время нарушений жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения и др.), способных негативно повлиять на жизнь больного. Основные степени тяжести состояния больного: удовлетворительная, среднетяжелая, тяжёлая, крайне тяжелая, критическая и термальная.

Степени состояния больного оценивают на основании двух критериев — физического обследования и результатов лабораторно-инструментальной диагностики. Особое значение имеет определение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и системы органов дыхания.

В некоторых случаях определить тяжесть состояния при относительно удовлетворительном самочувствии больного и отсутствии выраженных нарушений объективного статуса поможет лабораторно-инструментальная диагностика. Например, используются критерии оценки тяжести состояния больного на основании выявления признаков острого лейкоза в анализе крови, инфаркта миокарда (ИМ) на электрокардиограмме (ЭКГ), кровоточащей язвы желудка при гастроскопии, метастазов рака в печени при ультразвуковом исследовании (УЗИ).

Физическое объективное состояние больного средней тяжести

О состоянии больного средней тяжести говорят при субкомпенсации — заболевание не представляет непосредственной опасности для жизни больного. Такое физическое состояние больных обычно наблюдают при заболеваниях, протекающих с выраженными субъективными и объективными проявлениями. Больные могут жаловаться на интенсивные боли различной локализации, выраженную слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение.

Сознание больного обычно ясное, однако иногда бывает оглушенным. Двигательная активность нередко ограничена: положение больных в постели вынужденное или активное, но при этом они могут обслуживать себя. В ряде случаев отмечают высокую температуру с ознобом, распространенные отеки подкожной клетчатки, выраженную бледность или желтушное окрашивание кожи и склер, умеренный цианоз или обширные геморрагические высыпания. При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечают тахикардию (частота сердечных сокращений — ЧСС в покое> 100 уд./мин) либо брадикардию (< 40 уд./мин), аритмию, повышение (> 140/90 мм рт. ст.) или понижение (< 110/60 мм рт.ст.) АД.

При среднетяжелом объективном состоянии больного ЧД в покое превышает 20 уд./мин, при этом может наблюдаться нарушение проходимости — бронхиальной или верхних дыхательных путей (ВДП). Возможны также неоднократная рвота, выраженная диарея, умеренное желудочно-кишечное кровотечение. При осмотре больного могут быть обнаружены признаки местного диффузного перитонита. Таким больным необходима неотложная врачебная помощь и экстренная госпитализация в связи с возможным быстрым прогрессированием заболевания и развитием опасных для жизни осложнений.

Тяжелое состояние больного

Состояние больного определяют, как тяжелое, когда развившаяся в результате заболевания декомпенсация функций жизненно важных органов представляет непосредственную опасность для жизни больного либо может привести к его глубокой инвалидизации. Тяжелое состояние больного наблюдается при осложненном течении болезни с ярко выраженными и быстро прогрессирующими клиническими проявлениями.

Больные жалуются на нестерпимые длительные боли в области сердца или в животе, выраженную одышку в покое (> 40 уд./мин), длительную анурию и т. п. Нередко больной стонет, просит о помощи, черты его лица заострены. В других случаях сознание значительно угнетено (ступор или сопор), возможны бред, выраженные менингеальные симптомы. Положение больного пассивное или вынужденное, он, как правило, не может себя обслуживать, нуждается в постоянном уходе.

Могут наблюдаться значительное психомоторное возбуждение или судорожное состояние. О тяжелом общем состоянии больного свидетельствуют нарастающая кахексия, анасарка (в сочетании с водянкой полостей), признаки резкого обезвоживания организма (снижение тургора кожи, сухость слизистых оболочек), выраженная бледность кожи или диффузный цианоз в покое, гиперпиретическая лихорадка либо значительная гипотермия. При исследовании сердечно-сосудистой системы у таких больных выявляются нитевидный пульс, выраженное расширение границ сердца, резкое ослабление I тона над верхушкой, значительные артериальная гипертензия (АГ) или гипотония, нарушение проходимости крупных артериальных или венозных стволов.

У больных в тяжелом состоянии отмечают тахипноэ > 40 уд./мин, выраженную обтурацию ВДП, затянувшийся приступ бронхиальной астмы (БА) либо начинающийся отек легких. О тяжелом состоянии свидетельствуют также неукротимая рвота, профузный понос, признаки распространенного перитонита, массивного продолжающегося желудочно-кишечного (рвота типа «кофейной гущи», мелена), маточного или носового кровотечения. Такие больные нуждаются в экстренной госпитализации; их лечение проводят, как правило, в палате интенсивной терапии.

Критическое терминальное (предсмертное) состояние пациента

При терминальном состоянии больного наблюдают полное угасание сознания, мышцы расслаблены, рефлексы (в том числе корнеальный) исчезают. Роговица становится мутной, нижняя челюсть отвисает. В критическом состоянии у больного даже на сонных артериях пульс не прощупывается, АД не определяется, тоны сердца не выслушиваются, хотя при этом на ЭКГ еще регистрируется электрическая активность миокарда. У них отмечаются редкие периодические дыхательные движения по типу дыхания Биота.

Предсмертное состояние больного может длиться несколько минут или час. Появление на ЭКГ изоэлектрической линии или волн фибрилляции и прекращение дыхания свидетельствуют о наступлении клинической смерти. Непосредственно перед смертью у больного могут развиться судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Продолжительность состояния клинической смерти составляет всего несколько минут, тем не менее, своевременно начатые реанимационные мероприятия могут вернуть человека к жизни.

Оценка общего состояния сознания больного

Возможность адекватной оценки состояния сознания больного, его способности вступать в контакт, уровня интеллекта, характера речи. Так, сознание больного может быть ясным и помраченным. Больной может быть возбужденным, безразличным, эйфоричным (приподнятое настроение). При оценке общего состояния больного помраченное сознание характеризуется отрешенностью больного (невозможность правильного восприятия окружающего мира), нарушением ориентировки в пространстве и времени, а также в собственной личности, бессвязностью мышления, полной или частичной амнезией.

Ступор (от лат. оцепенение; син.: ступорозное состояние), характеризуясь недостаточной ориентировкой больного и его запоздалой реакцией, может, равно как и сопор, сопровождаться бредом и галлюцинациями.

Глубокое угнетение сознания — сопор (от лат. sopor — беспамятство; син.: супорозное состояние, субкома) характеризуется тем, что сохраняется возможность психической деятельности, хотя и в очень малой степени, — больные лежат неподвижно или совершают автоматические рефлекторные движения, не обнаруживая признаков сознания, не проявляя никакой инициативы и не реагируя на окружающее; однако при резком воздействии (сотрясение, шум, яркий свет) они могут быть на короткое время выведены из такого состояния с появлением той или иной реакции (открывание глаз с направлением их на раздражающий предмет, то или иное движение, короткий ответ на вопрос), после чего возвращаются в прежнее состояние. Даже в мгновения такого относительного прояснения психическая деятельность носит характер крайней неясности и автоматичности: нередко вся реакция состоит в кратковременном пробуждении внимания без возвращения способности понимать происходящее. При сопоре рефлексы сохранены, глотание не нарушено, больной самостоятельно поворачивается в постели. Иными словами, сопор — глубокая стадия оглушения, при которой отсутствует реакция на словесное обращение и сохранены лишь реакции на болевое раздражение.

Шкала функциональной оценки тяжести состояния больного по его положению

В ходе исследования больного оценивают положение больного: активное, пассивное, вынужденное (щадящее при одышке, вынужденное — при травме). Шкала оценки тяжести состояния больного по принятому им вынужденному положению в основном коррелируется с другими физикальными параметрами. Для объективной оценки функционального состояния больного необходимо сопоставлять данные лабораторных обследований, сознание и психическую устойчивость, клинические симптомы заболевания.

Возможны и другие вынужденные положения, характерные для хирургических заболеваний:

  • Малоподвижное положение на спине или боку с приведенными к животу ногами при диффузном перитоните (например, при осложненном течении аппендицита);
  • Коленно-локтевое положение при пенетрирующей в поджелудочную железу язве желудка;
  • Положение на корточках или лежа с поворотом на левый или правый бок со сгибанием ног в тазобедренных или коленных суставах (с обхватом руками обеих коленных суставов) при хроническом болевом панкреатите или запущенном раке поджелудочной железы (в этом положении лишь несколько уменьшается соматическая боль, исходящая из забрюшинной клетчатки);
  • Положение лежа с опущенной ногой при IV степени недостаточности артериального кровоснабжения пораженной конечности.

Известно двигательное беспокойство больного с почечной коликой, постоянно изменяющего позу. Больной с разрывом селезенки и внутрибрюшным кровотечением из-за болевого синдрома занимает определенное вынужденное положение — на левом боку с поджатыми к животу бедрами. При попытке повернуть больного на спину или на другой бок он тотчас переворачивается и занимает прежнее положение.

Записи созданы 4415

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Похожие записи

Начните вводить, то что вы ищите выше и нажмите кнопку Enter для поиска. Нажмите кнопку ESC для отмены.

Вернуться наверх